肝脏手术围术期处理进展2017继教修ppt课件.ppt

肝脏手术围麻醉期处理进展 池州市人民医院 周孟虎 2011、9、12 肝 脏 血 流 供 应 的 特 点 肝脏的双重血流供应（肝动脉、门静脉），其血供取决于： ⑴、体循环的动脉压（肝动脉压）； ⑵、内脏血管阻力； ⑶、中心静脉压（肝静脉压）。 肝血流量与肝灌注压成正比，与内脏血管阻力成反比。 肝 硬 化 相 关 病 理 改 变 1、凝血功能障碍：血浆Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ（凝血酶原\vitk）、Ⅰ（纤维蛋白原）因子减少； 2、贫血、血小板减少：Hct↓（血容量增加、胃肠道出血、脾亢）； 3、低氧血症（腹水、肺功能残气量↑、V/Q比例失调 ）； 4、蛋白质代谢障碍：低蛋白血症、腹水；血浆氨基酸↑、尿素合成↓-血氨↑（肝昏迷主要原因）； 5、糖代谢障碍：低血糖，糖原合成↓、胰岛素灭活↓； 6、电解质紊乱、酸碱平衡失调：低钾（防止术中肝昏迷）、碱中毒、低钠（ADH↑、病情危重、濒临死亡）、低钙（77%）、低磷（29%）。 肝硬化对药物代谢的影响 改变血流灌注，如肝硬化以后侧支循环使门脉血中的药物逃避肝细胞的代谢； 肝硬化后肝脏混合功能氧化酶的活力下降，使肝脏药物代谢能力下降； 血清白蛋白合成减少，药物与血浆蛋白结合率降低，药物在体内的分布、代谢发生了改变，游离药物浓度增多，故而增加了药物的作用。 肝脏手术围麻醉期需要关注的问题 肝肿瘤的位置、大小，手术的方式和范围； 患者的年龄、营养状况以及特殊合并症； 术前肝功能损害程度、凝血功能及内环境状况； 术中肝脏损伤以及肝功能的保护，防止手术后肝衰竭； 术中大出血的防治及其容量治疗，循环动力学、内环境等相关监测； 麻醉方式、麻醉药物选择及其苏醒期的处理。 减少术中出血的措施 完善的术前准备（凝血功能的调整）； 术中综合血液保护措施应用（血液稀释、血液回收、控制性降压、止血药）； 外科医生日臻完善的手术技巧，缩短手术时间； 术中肝门血管的阻断（包括肝门完全和不完全，缩小阻断的范围，减少阻断的时间；常温和低温）； 超声刀的临床应用。 肝 脏 手 术 麻 醉 综 合 处 理 进 展 血液保护技术在肝脏手术中的应用； 控制性低中心静脉压技术在肝脏手术中的应用； 急性高容血液稀释（HHD）技术联合控制性低中心静脉压（LCVP）技术在肝脏手术中的应用； 肝缺血与再灌注损伤的原因和预防; 不同麻醉方式对肝癌手术患者肝功能及血糖的影响； 综合血液保护技术在临床应用 血液储备（手术前）； 血液稀释：包括急性高容血液稀释HHD和急性等容血液稀释ANH； 血液回收：2000、3-2011、8，病例近千例，回收血液近百万毫升，是我省开展的最早、也是最规范的医院。 控制性降压技术：麻醉技术，扩血管药物。 临床病例涉及骨科、普外、心胸、神经外科等，取得了 较好的经济效益和社会效益，并于2009年获得池州市科技成果二等奖，2010年与安徽省立医院合作获得安徽省科技成果三等奖。 高渗盐水、胶体AHH对肝脏缺血再灌注损伤的影响  中华麻醉学杂志 2009年6月第29卷第6期 目的：探讨高渗盐水、胶体AHH对肝脏缺血再灌注损伤的影响。 方法：本研究仅阻断门静脉和左肝动脉，保留右肝血供，阻断范围约占全肝的70％，可防止肝门完全阻断后造成严重的低血压和肠道淤血。 研究表明，肝缺血时间超过30 min可造成严重的肝脏损伤，出现肝细胞索排列紊乱，肝窦阻塞，肝细胞变性坏死和肝小叶结构破坏，肝血窦内有淤积的红细胞和微血栓。 研究证实，再灌注早期，肝窦内皮细胞(SEC)结构、功能的严重损伤以及肝脏微循环障碍是肝脏缺血再灌注损伤的病理生理基础。 而HHD实验组，出现肝小叶结构完整，无肝窦阻塞，肝细胞形态大致正常。 高渗盐水:可把细胞内的水分转移到细胞外，改善细胞水肿，同时提升血浆晶体渗透压，使血管外液进入血管内，维持有效循环容量，恢复正常血液动力学状态，改善微循环和组织缺血缺氧。 胶体:增加血浆胶体渗透压，使进入血管内的液体得以较长时间保留，从而取得持久的微循环稳定。 提示高渗盐水、胶体HHD可通过改善肝窦内皮细胞(SEC)水肿和肝脏微循环障碍，减轻肝脏缺血再灌注损伤。 可控性LCVP技术在肝切除术中的临床应用肝胆胰外科杂志 2010年7月第22卷第4期 目的：探讨在肝切除术中通过降低CVP来减少手术出血量的临床意义。 方法：LCVP组切肝时经体位、控制输液、药物处理使中心静脉压维持在O-5cmH20，但保持SBP大于90mmHg；对照组则按常规处理，不人为干预CVP。比较两组切肝前、后及切肝时的出血量、切肝时间，结果两组有统计学差异(P＜0.05)，术后ld、3d、7d肝肾功能对比无差异(p＞o.05)。 结论：肝切除术中将中心