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ZJUTCM CHENHUA 肩关节 肩关节前侧入路 肩关节前外侧入路 肩关节外侧入路 肩关节后侧入路 一 肩关节前侧入路 ㈠适应症 复发性关节脱位的重建 脓肿的引流 肿瘤的活检与切除 肱二头肌长头腱的修复与稳定 肩关节置换术 ㈡体位 ㈢体表标志 三角肌胸大肌间沟（头静脉） 喙突 喙突 锁骨中外1/3下方锁骨下窝内 锁骨下方2.5cm ㈣皮肤切口（前方切口） 起于喙突上方 沿三角肌胸大肌间沟 作一长约10~15cm的直切口 切口横行穿过皮肤皱褶，疤痕明显 ㈣皮肤切口（腋部切口） 肩关节外展外旋 起于腋前襞中点 朝后向腋窝部延长8~10cm 用手指深入皮下作潜行分离 向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟 切口隐蔽/缝合张力小 ㈤神经间平面 三角肌与胸大肌之间 三角肌~腋N 胸大肌~胸内、外侧N ㈥浅层显露 辨明三角肌胸大肌间沟和头静脉 进行深层分离前彻底止血 分别向内外侧牵开三角肌/胸大肌 头静脉向内侧/外侧牵开均可 用分离出一条窄的三角肌纤维保护头静脉的方法，可减少其属支的出血，但少量的肌纤维将失去神经支配，不宜常规采用 ㈦深层显露 ㈧危险 尽可能保留头静脉，如损伤则应结扎 肌皮N在喙突下方5~8cm处由内侧进入该肌，所有的操作应该在该肌的外侧进行 特别注意不要向下牵拉该肌，以免因神经张力过大而引起屈肘肌的瘫痪 ㈨应用解剖 二 肩关节前外侧入路 ㈠适应症 肩关节前方减压术 肩袖修复术 肱二头肌长头的修复或稳定术 肩锁关节的骨赘切除术 ㈡体位 ㈢体表标志与切口 从肩峰的外侧角到喙突的外缘作一横切口 ㈣浅层显露 切开皮肤、皮下直至深筋膜 将切断很多小血管，需仔细电凝止血 沿皮肤切口切开深筋膜 如行肩峰下减压术 不需切开肩袖 分离起自肩锁关节的三角肌纤维，并继续向外侧进行锐性分离至显露肩峰前缘1cm范围的区域 可能会切断喙肩动脉的肩峰支，需电凝止血 三角肌不可过多分离，因再次缝合非常困难 如行肩袖修复术 在肩锁关节三角肌起点处沿其纤维走向向下劈开三角肌5cm 劈裂口尖端缝一固定线，以免进一步向下劈裂而损伤腋N 向外侧锐性分离至显露肩峰前部约1cm 牵开劈裂的三角肌以显露下方的喙肩韧带 ㈤深层显露 锐性分离肩峰处喙肩韧带，或连同一骨块从肩峰下面截下 分离喙肩韧带的内侧端至接近喙突处并切断之以显露深层结构（肩峰下囊/冈上肌腱） ㈥危险 腋神经在肩峰下7cm处横行经过三角肌的深面，劈开三角肌至此平面以下时可能损伤该神经，劈裂口尖端缝一固定线，可防止损伤腋N 浅层分离时可能会切断喙肩动脉的肩峰支，需严格控制出血，以便于辨别深部结构 三 肩关节外侧入路 ㈠适应症 肱骨大结节移位骨折切开复位内固定术 肱骨颈骨折切开复位内固定术 肩峰下囊钙化灶清除术 冈上肌腱修补术 肩袖修补术 ㈡体位 ㈢体表标志与切口 自肩峰顶端向下 在肩关节外侧 做一长约5cm的纵行切口 ㈣浅层显露 沿三角肌纤维方向自肩峰向下分离5cm 切口下端缝线固定，以防损伤腋N ㈤深层显露 ㈥危险 腋神经在肩峰下7cm处横行经过三角肌的深面，劈开三角肌至此平面以下时可能损伤该神经，劈裂口尖端缝一固定线，可防止损伤腋N ㈦应用解剖（前外侧/外侧入路） 三角肌 肌纤维以多羽状起自肩峰起源的坚韧带上 争论：从肩峰上分离三角肌是否妥当？ 肩峰截骨 肩峰下囊/三角肌下囊 冈上肌 肩锁关节 四 肩关节后侧入路 ㈠适应症 习惯性肩关节后脱位或半脱位修复术 肩胛盂截骨术 肿瘤活检或切除术 肩关节后方隐窝游离体摘除术 脓肿的引流（有利于卧床患者在正常位置下行体位引流） 肩胛颈骨折（尤其是漂浮肩/伴有锁骨骨折者） 肱骨近端后侧移位骨折 ㈡体位 ㈢体表标志 肩峰 肩胛冈 ㈣切口 沿肩胛冈全长作一直线切口 向外侧延长至肩峰后角处 ㈤神经间平面 ㈥浅层显露 ㈦深层显露 ㈧危险 腋N：于小圆肌下缘穿出四边孔，沿小圆肌下缘进行分离时可能损伤此神经，须辨明冈下肌/小圆肌间隙，并且将手术操作保持在该间隙内 肩胛上N：从冈上窝进入冈下窝时，绕经肩胛冈基底部。不可过度向内侧牵拉冈下肌，以免被挤压于肩胛冈内侧缘 旋肱后A：与腋N伴行，损伤后出血难以控制 ㈨应用解剖 求 本 远 志 手术台头端抬高45° 降低静脉压而减少出血 有利于术野的血液引流 患肩垫一小沙袋 求 本 远 志 求 本 远 志 求 本 远 志 切除滑囊，显露冈上肌腱大结节止点 切口向上延长 劈开斜方肌 显露整个冈上肌 求 本 远 志 求 本 远 志 求 本 远 志 求 本 远 志 肩外展时，肩峰下囊可在肱骨大结节与肩峰下面及喙肩韧带之间受到撞击 求 本 远 志 求 本 远 志 求 本 远 志 求 本 远 志 求 本 远 志 铺巾时需使患肢能在术