顽固性高血压的诊断与合理用药培训课件69页.pptVIP

顽固性高血压的诊断与合理用药 一、概念● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。 ● 24小时ABPM 24h平均血压≥125/80mmHg。 ABPM比诊所测压更准确，血压分层与预后相关性好。 ● 发生率：5-18%；7%(“HOT”)。● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。 二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性 常用的三种血压测量方法： 1. 诊所测压≥140/90mmhg； 2. 自己测压≥ 135/85mmhg； 3. 24小时动态血压(ABPM)日间正常100~135/65~85（135/85)；夜间正常91~120/51~70（120/70)。 平均24h血压125/80mmhg 1. 诊所测压：标准水银柱，金标准 ● 静坐数分钟。 ● 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗 者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。 ● 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 ●无论体位如何，上臂均置于心脏水平。 ● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压，取较高一侧为准，每次至少测两次，间隔1-2分，相差大时再测第三次。 ● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。（1分钟和5分钟后） 2. 自己测压：不是替代 ● 电子血压计应定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 ●腕部血压：对某些肥胖者比上臂更好些，一般欠准，应先与标准血压计校对后血压不能相差10/5mmHg才能使用 ● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。 3. 24小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化（有效读数不70%），更重要的 是： ● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 ●夜间SBP比日间更能预测预后，夜间持续性血压升高是不良预后的特点。 ● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%， 心血管死亡率↑34%。 ABPM评价预后更客观： ● 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物 (包括利尿剂)，DBP95mmHg。 按ABPM病人分3组：平均DBP ①88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③97mmHg(n=28)。 而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。 证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。 二、继发性高血压中的顽固性高血压顽固性高血压中10%为“继高”，包括肾实质性病、肾大小血管病、盐皮质激素增多症(“原醛”)、糖皮质激素增多症(“库欣”)、嗜铬细胞瘤等。 1.缩容可治性顽固性高血压肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。治疗(1)利尿剂：●Scr133mmol/L时对噻嗪类有良效(12.5-100mg/ 天)，其次吲哒帕胺。●Scr177mmol/L或大量蛋白尿时，则上述2药疗 效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿tid(320mg/ 天)。 (2)利尿剂+ACEI，CCB，α1- block，中枢 α2激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有 效，必要时开2路静滴。(3)透析治疗。(4)切除病肾。 ◆Scr354mmol/L，双侧GFR↓↓，残余肾单位已 不多，且对AⅡ调节维持球内压依赖性↑，当服 ACEI时阻断RAS ，尤其与利尿剂同服使RAS 激发 状态，易加重肾衰。透析时可用ACEI(双通道)及 ARB(替米沙坦)，主要从胆道排泄。◆CCB：非双氢吡啶类CCB(异搏定、恬尔心)，长效 双氢吡啶类CCB均对肾有保护作用。短效心痛定 慎用。 2.原发性醛固酮增多症(原醛)●概述：顽固性高血压中约5%为原醛，而原醛中有 30%为顽固性高血压。腺瘤：增生=1：5。●诊断方面难点：①7-38%为正常血钾性原醛；②10-12%盐负荷(短期)不引起低血钾；③原醛35%在正常钠饮食PRA不↓；④原高40%PRA↓不能激发。●原醛：低血容量、正常血容量、高血容量。血压 和容量不相关。容量和TPR明显负相关。●高血容量者常伴降压药物的抵抗。 ●Browo等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)，血容量↑→TPR↑。加安替舒通200mg/天及HCT(50-100mg/天)到原有三种降压药物治疗中，结果发现28人血压全部正常(MAP：138±2mmHg→103±9mmHg)，血容量↓(114±3→97±2)(P0.01)。 ●注意使用大剂量安替舒通时患者的肾功能：当合并多囊肾、隐匿性肾炎，安替舒通≥320mg/天→Scr由正