骨髓纤维化的诊治课件.ppt

（四）脾切除术 4、指征：有症状的门脉高压（如静脉曲张出血、腹水），药物难治的显著脾肿大伴疼痛或合并严重恶病质，以及依赖输血的贫血。相反，严重的血小板减少是即将发生白血病转化的标志，切脾对此类患者的总体预后不会有良好的影响。 5、脾切除术前推荐的预防性措施包括给予降细胞药物和抗凝药物。应维持PLT400×109/L，因为术后可能出现极度血小板增多。 院训：爱岗敬业 精诚进取 骨髓纤维化诊治 信宜市人民医院 一、概述 1、骨髓纤维化 ( myelofiborosis , M F )简称骨纤，又称骨髓硬化症。是一组克隆性造血干细胞疾病。 原发性和继发性；急性和慢性 一、概述 2、机制： 1）是一种原因不明的造血干细胞异常所致的慢性骨髓增生性疾病 2）骨髓成纤维细胞的异常增生是对造血细胞克隆性增生的继发性反应。 3）骨髓巨核细胞的增生及其释放的各种细胞因子对于病情进展有重要作用。 巨核细胞在骨髓纤维化中的作用 3、血小板衍化生长因子(PDGF) 和钙调蛋白增强纤维母细胞增殖；转化生长因子-β(TGF-β)促进胶原合成；血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维母细胞生长因子(bFGF)促进血管生成；TGF-β和bFGF促进骨质生成，TGF-β和干扰素-α(INF-α)导致红系无效造血。 最终使骨髓内纤维母细胞生成增多及胶原合成增多、分裂减少，生成与分解间的不平衡使胶原蛋白在骨髓基质中过度积聚，形成骨髓纤维化。 二、临床表现 1、主要症状: 贫血、脾大引起的压迫症状 发热、骨痛、皮肤紫癜 2、主要体征: 脾大（巨脾），50%肝肿大（轻到中度)，严重贫血和出血为晚期的典型表现 3、多有体重下降情况，有不能解释的发热（37.8 ℃）或重度盗汗等消耗症状。 三、实验室检查 1、作为疑诊PMF患者必检项目：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色；④染色体核型分析；⑤JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR-ABL融合基因检测；⑥血清EPO水平测定；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。有条件单位推荐应用MRI测定患者脾脏容积。 三、实验室检查 (一)血象 1. 红细胞 多为中度的正细胞正色素性贫血 可见有核红细胞(多为中、晚幼红) 泪滴状红细胞（见下图片） 嗜碱性点彩和多染性红细胞 血象表现 2. 白细胞 正常或中度增高 ( 50×109/L ) 可见中、晚幼粒细胞 偶见原始粒细胞 嗜酸和嗜碱粒细胞也增多 3. 血小板： 1/3病例增多，晚期减少 可见巨型血小板及巨核细胞碎片 骨髓纤维化外周血图片 ×1000 左：示泪滴状红细胞；右：示外周血出现原始细胞 四、诊断 骨髓纤维化分级 图1 骨髓纤维化前期：骨髓增生极度活跃，粒、红、巨核三系增生，未见胶原纤维增生(塑料包埋切片，苏木精-吉姆萨-伊红染色,×200） 图2 同图1切片：伴轻度网状纤维增生，阳性强度（++）。(同左图) 图3 骨髓纤维化-纤维化期：骨髓增生极度活跃，粒、红、巨核三系增生，有胶原纤维条索状增生。吉姆萨-伊红染色，×200) 图4 骨髓纤维化-纤维化期：同上切片，骨髓网状纤维显著增生(++++)(塑料包埋切片，苏木精- Gomori网状纤维染色,×100 ) 图5 CIMF-Fs伴骨骨髓硬化症患者骨髓活检标本骨小梁增宽，极不规则弯曲，小梁间区变窄,骨髓胶原纤维增生（苏木精-伊红染色, ×100） 影像学检查： 骨X线检查，约40％的病例显示骨皮质增厚，骨小梁条纹消失，骨髓腔明显缩小，而骨密度不均匀地增高，呈毛玻璃样改变。 五、鉴别诊断 1、导致反应性骨髓纤维化的常见原因有感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎性疾病、毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、骨髓增生异常综合征（MDS）、转移性肿瘤或中毒性（慢性）骨髓疾患。 2、纤维化前期（prefibrotic）PMF应与ET进行鉴别： （一）、PMF与ET鉴别 二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理细胞学形态分析： 真正ET患者年龄调整后的骨髓增生程度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生，巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大，细胞核高度分叶（鹿角状），嗜银染色纤维化分级常为MF-0； 纤维化前期PMF患者年龄调整后的骨髓增生程度显著增高，髓系造血显著增生，红系造血减低，巨核细胞细胞核体积的增大超过胞质，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶呈云朵状，嗜银染色纤维化分级常为MF-0或MF-1。 （二）、PMF与MDS合并MF进行鉴别