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骨关节结核诊断治疗 网络讨论 中华骨科网 山西运城空港医院 高海军 焦最婵 王芳 病例1: 颈椎结核（liuhua88） 男性,16岁,蒙族,颈部疼痛并低热盗汗10年,颈部畸形3年 查:一般情况差,颈部屈曲畸形,颈前胸前及颈部侧面形成巨大脓肿,波动明显,双上肢肌力3级,肱二三头肌腱反射减弱,跟膝腱反射增强,霍夫曼氏症和巴彬氏症阳性,颈三以下浅感觉障碍 请讨论治疗方案:目前行颅骨骨牵引和抗结核治疗 讨论意见 A:规范的抗痨治疗保驾 B:手术治疗 1:解决畸形问题 2：解决脊髓压迫 3：内固定与否？ 4：一期手术＋内固定？ 5：一期病灶清除＋灌洗＋二期固定？ 病例2：小儿腰椎结核巨大脓肿 男，3岁1月龄，间断低热盗汗半年余，右腰部包块20余天 患儿母1年前死于肺结核合并心功能衰竭 半年来，无诱因午后低热、盗汗、乏力、跛行。当地对症治疗，20余天前发现左腰部出现一包块 患儿哭闹，当地医院拍片确诊“腰椎结核”，予以异烟肼50mg，每日2次治疗，并卧石膏床 查：T：37.4℃,左腰部可见一约4.0×5.0 c㎡大小的包块一处，触压痛阳性，有波动感 化疗方案的选择？ 手术治疗方案设计？ 以往的经验和预后？ ? 网络会诊后治疗 强化抗痨治疗两周后予以手术术中采用有限清除病灶的方法，并应用内窥镜辅助手术。留置引流及注药管道局部给药 病例3:左髋关节反复疼痛1年:(lgqzky) 无诱因出现左髋关节疼痛，反复发作，加重3月，不能行走 关节半屈位强直，拒活动，皮温正常 托马氏征阳性，局部压痛 ESR:22mm/h 皮套牵引三天疼痛稍减轻 关于诊断： 一过性滑漠炎？ 髋关节结核？ 股骨头软骨病变？ 其他低毒感染？ 风湿？ 关于治疗： 进一步化验明确诊断？ 进一步牵引治疗？ 手术切开病灶清除？ 病理检查？ 关节镜检查？ 病例4:关节游离体，最后诊断为关节结核？(zchick) 男，49岁 , 约1年半前无诱因右膝关节肿痛，当地医院输液抗炎（用药不详）治疗后肿痛明显减轻，数天后再次加重，再次输液1天减轻。反复肿痛，活动后加重，无畏寒发热，无长期低热盗汗等不适 右膝关节渐增大，内外侧膨大性包块形成。活动功能障碍，严重影响生活。体重减轻约5公斤 查体：T37.3℃ ，右膝关节肥大，内外侧可见分别为约5×4cm大小软组织包块，压痛。浮髌试验阳性，髌上囊明显隆起 右膝关节穿刺初为淡黄色清亮液体，后出现红色血性液体，未见明显絮状物及脓苔 CT：右膝关节腔内见类软组织度影，关节囊肿胀，关节诸骨骨质疏松，右股骨外侧髁及右胫骨髁间棘、胫骨上端见小囊状骨质破坏区，其内见小点状死骨形成，髌股关节间隙增宽，髌骨稍向外前方移位 治疗情况介绍： 入院后抗结核治疗2周，患者右膝关节肿痛症状有所缓解。后行手术治疗。术中见关节内大量游离体（共约280枚） 结 论： 白色恶魔卷土重来 经济、技术、医疗管理等因素导致结核病控制规划不完善，诊断、治疗不规范 结核病与艾滋病的双重感染 糖尿病及其他免疫代谢疾病并发结核病 “督导短程化疗” （DOTS）忽视个体化用药问题 耐药、耐多药菌株的出现 人员流动增加、结核病重视不足 骨关节结核诊断与治疗问题 骨关节结核尚未纳入政府救助范围（随意性成为产生耐药和复治重灾区） 骨关节结核患者大多在综合医院就诊与治疗 医生对结核病诊断与治疗认识浮浅，手术和药物治疗随意不确定性 追求经济效益导致大手术、内固定过度使用 全程指导与督导缺位 个别患者甚至相信游医和网络骗子 骨关节结核诊断治疗体会 网络讨论加强了防治经验推广 就诊、分诊、转诊制度建立减少误诊误治、过诊过治 专业药物治疗专家全程参与 实验室检验、用药史、手术方案综合制定个体化临床用药 手术介入以及方案的制定和实施(手术与否、微创有限手术、根治手术的界定） 骨关节结核诊断治疗体会 康复指导和落实 全程个体化治疗督导和落实 政府和社会对骨结核诊断治疗体系的管理和支持 中医药的应用－－古老而又新鲜的话题 * * (骨科高医生07年5月15日发帖) * *