高血压及相关疾病社区规范化管理项目培训（俞）课件.pptVIP

确定工作人员和职责 领导组：统筹、协调、计划、评估 技术指导组：培训、督导、方案制定 实施组：实施、总结、反馈 责任医生/全科医生/联村医生 公共卫生助理员/联络员 信息管理员：资料收集、总结、反馈 质量控制员：技术质控、内部考核评估 健康/疾病管理责任师：负责健康教育、生活方式干预、自我管理能力培训 综合干预的模式 一般人群——健康促进 高危人群——健康干预 患者————慢性病管理 督导评估内容 过程性督导 信息收集，信息报告的撰写 质量控制，质控报告的撰写 总结性评估 根据考核评估方案的评估，总结报告的撰写 谢谢！ 高血压规范化管理推进流程和主要内容 婺城区疾控中心 2014.5 项目实施的四个阶段 第一阶段：准备阶段 第二阶段：建档阶段 第三阶段：综合干预阶段 第四阶段：考核评估阶段 准备阶段 成立组织机构 确定工作人员，明确工作职责 开展培训 工作方案简介及动员 知识培训：体格检查和血压测量技能、高血压指南（诊断及危险分层、分级评估）、表格填写、信息系统使用 硬件准备 表格、信息系统 体检器材 实验室配备 建档阶段 确定应管理人口数 社区动员 人群筛查 资料录入 数据分析，提出下一步综合干预建议 　强调信息员和质控员的作用，定期监测建档资料的真实性、完整性和及时性 健康档案建立的要求 量的要求：辖区常住人群的40－80％ 质的要求 表格的填写：真实性、准确性和完整性 血压的测量 及时性的要求 对各种途径检出的人群应在1周内完成建档工作 档案填写技术要求和措施 技术要求 档案填写内容规范、准确、完整和及时 措施 表格填写培训（各指标的定义，如吸烟、饮酒、身高、体重等） 预填写，及时发现错误和纠正信息 高血压不同人群的分类 实行全人群分类： 一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者正常血压者； 高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者； 高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者。 高血压不同人群识别的途径和措施 途径 健康体检 社区诊断 基线调查 居民健康体检、就业体检、职工体检等 机会性筛查 医疗机构日常诊疗、社区站点血压测量、家庭访视 建立自主血压监测的检测点 重点人群筛查 医疗机构对35岁以上首诊病人测量血压 高危人群的随访监测 患有其他心脑血管疾病和代谢性疾病患者的筛查 措施 了解血压水平、给出合理建议、做出准确诊断 一般人群判定标准 血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg） 正常高值血压（收缩压介于120 ～ 139 mmHg和/或舒张压介于80 ～ 89 mmHg）不伴有任何危险因素者 高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg） 同时伴有下列一项及以上危险因素者： ⑴ 男性＞55岁，女性＞65岁； ⑵ 高血压家族史（一、二级亲属）； 　⑶超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）； ⑷ 吸烟； ⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； ⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； ⑺ 缺乏体力活动; ⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或 　　　　　　　　　低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或 　　　　　　　　　高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或 　　　　　　　　　甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl) 高血压患者诊断标准 在未服用抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者(新确诊高血压患者) 既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者) 高血压的诊断 确诊高血压 除外症状性高血压 高血压分级、心血管病危险分层 阶段报告 建档阶段总结：撰写本地区人群健康状况、高血压及相关危险因素的分析报告； 干预阶段启动：根据本社区人群健康分析报告及本社区实际情况，制定有针对性的综合干预计划及实施方案。 综合干预阶段 制定有针对性的综合干预计划及实施方案 培训（按1：1000 ～ 1500配备慢病管理医务人员） 随访工作内容培训 知识培训 高血压的治疗 双向转诊 早期靶器官损伤和心脑血管病识别及院前抢救 急性心脑血管病事件监测和报病 发放体检结果及个体化的干预措施 分级随访 资料录入 数据分析 强调信息员和质控员的培训，定期资料统计，调整干预重点 一般人群管理要求 开展健康教育 内容：传授