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第十一章、颈部疾病 1、甲状腺功能亢进的外科治疗 （1）分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 （2）术前准备： 目的 使甲亢症状得到控制，防止甲状腺危象发生，使甲状腺血供减少缩小变硬，保证手术的顺利进行和预防术后并发症。 心理准 备 适当给予镇静剂和安眠药。 术前检 查 颈部透视和摄片，了解气管有无受压；检查心脏有无扩大；喉镜检查声带功能；测定基础代谢率。 药物准 备 降低基础代谢率，这是术前准备的重要环节。 1、 碘剂：能减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬。但是一旦停用碘剂，甲亢症状会更严重，所以，不行手术者一律不用碘剂；2、先用硫氧嘧啶类药物者，待甲亢症状得到基本控制后的有效指征：症状减轻或缓解脉搏＜100次/分，体重增加，再停用硫氧嘧啶类药物，单独服用碘剂1～2周。由于硫氧嘧啶类药物能使大动脉充血，引起手术时易出血，所以术前必须改用碘剂；3、如应用碘剂或硫氧嘧啶类药物不能耐受者，可合用或单用β-肾上腺能受体阻滞剂心得安。最末一次口服心得安须在术前1～2小时，术后继用4～7天。 （3）手术要点: ①宜用局麻，巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉；②充分暴露甲状腺腺体，避免损伤喉返神经；③切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。通常切除80%～90%；④严格止血。 （4）术后并发症及其处理 呼吸困难和窒息 为最严重的并发症，多在术后48小时内发生。原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷。处理：立即床旁抢救，剪开缝线，去除血肿，如无改善，行气管切开。一般术后常规床旁备气管切开包 喉返神经损伤 切断，缝扎引起永久性损伤。暂时性损伤多为牵拉，血肿压迫所致，理疗后能逐渐恢复，双侧损伤引起失音或呼吸困难，应做气管切开。 喉上神经损伤 喉上神经的内支司咽部感觉，喉上神经的外支司运动，损伤时易引起误咽，理疗能好转。 甲状旁腺机能低下 术中损伤甲状旁腺所致，出现低钙引起手足抽搐 甲状腺危象 多由于术前准备不充分，基础代谢率未能降至正常范围即行手术。处理：紧急时服用碘剂降低甲状腺素水平，肾上腺素能阻滞剂，用糖皮质激素拮抗应激，以及镇静剂的应用，降温吸氧，有心力衰竭时加用洋地黄药物。 术后并发症可简单归纳为：窒息→出血、水肿和（气管）塌陷，声嘶→喉返神经（损伤），误咽→喉上神经内支（损伤），声低→喉上神经外支（损伤），抽搐→甲状旁腺（损伤），危象→最严重。 2. 甲状腺癌 ①乳头状腺癌好发于女性，恶性度低，预后好，未发生颈淋巴结转移者，只切除患侧,峡部，及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移，应同时清除患侧淋巴结。 ②滤泡状腺癌好发于中年，恶性度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。 ③未分化癌好发于老年人，恶性度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易使癌肿扩散。通常采用放射治疗。 ④髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间，手术切除仍能取得较好的疗效。 第十二章、乳房疾病 1.急性乳腺炎 病因 内因 产妇抵抗力低下，乳汁淤积，乳腺导管发育差； 外因 细菌侵入以金黄色葡萄球菌为主 临床表 现 局部表现 红肿热痛，有硬结，数天后，脓肿溃破出脓，向深部形成乳房后脓肿。 全身表现 发热寒战，血白细胞及分类升高。 预防 保持清洁、避免淤乳 治疗 患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁；局部热敷，促进排乳，脓肿形成前，全身应用抗菌素，局部理疗；脓肿形成后，必须切开引流。脓肿切开时注意：轮射状，乳房后脓肿可在乳房下缘作弧形切口，乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口 2.乳腺癌 （1）临床表现 常见部 位 外上象限，其次是乳头、乳晕 最早表现 患乳出现无痛性，单发的小肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。 特殊的临床表现 “酒窝征” 累及Cooper韧带，使其收缩导致皮肤凹陷乳头凹陷； “桔皮样外观” 乳头深部肿块累及乳管使乳头凹陷； （2）、特殊类型的乳癌及其病理 ①炎性乳癌：发生于妊娠或哺乳期的年轻妇女，表现为急性炎症样，发展迅速，预后差。 ②乳头湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低，进展慢。原发灶在乳头区的大乳管内，初发症状是乳头刺痒、灼痛，接着出现慢性湿疹样改变，淋巴转移出现晚。 （3）、乳腺癌转移 方 式 直接浸润 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。 淋巴转移 可循乳房淋巴液的四种途径 血运转移 多发生在晚期，最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。 （4）全国临床分期标准（TNM法） 分期 标 准 第一期 肿块直径＜3cm，无粘连，无淋巴结转移 第二期 肿块直径＞3cm，＜5cm，与皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结转移。