新建护理文书书写质量评价标准.doc

护理文书书写质量评价标准 科室 日期 检查者 得分 内 容 分值 考核办法 扣分 实习、进修、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签署二人全名（带教老师/被带教者）。 5 体温单： 25 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用黑色碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。图表绘制点圆、线直，准确无误无涂改。 . 缺一项或一项不符合要求扣1分 漏记一处扣1分高热处理无记录扣2分 2.在40-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写：入院、分娩、转入、出院、死亡及其时间（具体到分钟，使用24小时制），竖破折号占两个小格。 3.体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。皮试后，过敏药物在体温单底栏标识。 4.体温单34℃以下各栏目，用红色碳素墨水笔填写。 5.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写。 体温的记录 1、体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 2、常规体温每日测试1次,。手术前一日患者18:00加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（6:00、14:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。如为下肢血压应当标注。小儿只测体温、体重。 3、发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，22：00和2：00酌情免试。体温正常后连测3天，再改常规测试。 4、降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 5、如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。 6、体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用蓝笔划复试标“v”。 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，在体温单35℃--34℃之间注明“外出”字样，返院后的体温、脉搏与外出前的不相连。 8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃线处画蓝叉“×”并与相邻温度相连，在其蓝叉下画蓝色“↓”长度不超过两个小格。 脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用红色碳素墨水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每页首次呼吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用红笔画，不写次数。 大便的记录 ⑴应在6:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用红色笔填写。 记录不及时不完整各扣0.1分 ⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 ⑶根据病情，3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用红碳素墨水笔记录前一日24小时入量/出量，以ML为单位，不足24小时的以实际时间总结、填写。 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用红碳素墨水笔记录，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应有手术前后的常规测试的血压2次。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 新生儿体温单的绘制：（其他要求与体温单相同，眉栏出生时间具体到分钟，纵式填写出生）。 （1）、常规体温每日测试二次，新入院病人24小时测试四次，次日体温正常改常规测试。（2）、凡39℃以上