宫腔镜诊疗规范.doc

宫腔镜检查诊治规范 宫腔镜检查 1.适应症： 可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证，如： ?异常子宫出血 ?宫腔内占位性病变 ?宫内节育器异常及宫内异物 ?不孕、不育 ?宫腔粘连 ?子宫畸形 ?宫腔影像学检查异常 ?宫腔镜术后相关评估 ?阴道排液和（或）幼女阴道异物 ?子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检 2.禁忌症： 绝对禁忌：无 ??相对禁忌： 体温37.5℃ 子宫活跃性大量出血、重度贫血 急性或亚急性生殖道或盆腔炎症 近期发生子宫穿孔 宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张 浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗 严重的内、外科合并症不能耐受手术操作 宫腔镜检查前准备 排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜检查禁忌证 ? 检查血、尿常规、传染病四项、阴道分泌物常规 ? 心电图 ? 根据病情酌情增加相关辅助检查 宫腔镜检查后的处理 术后禁止性生活两周 必要时给抗菌素预防感染 取出的组织送病理检验 针对原发病进行处理 宮腔镜手术 1.适应证 久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望 子宫内膜息肉 影响宫腔形态的子宫肌瘤 宫腔粘连 子宫畸形 宫腔内异物 与妊娠相关的宫腔病变 子宫内膜异常增生 幼女阴道异物 禁忌症 同宫腔镜检查 宫腔镜手术前准备 排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌 血尿常规、传染病四项、阴道分泌物常规 心电图 根据病情酌情增加相关辅助检查。 辅加项目：血型(ABO+Rh)、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙肝五项等 胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。 4.宫腔镜检查及手术选择麻醉 ? 宫颈管黏膜表面麻醉：用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术 ? 静脉麻醉：用于比较简单的宫腔镜手术；硬膜外或区域阻滞麻醉；各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径5cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。 ? 全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。 5.术前预处理 子宫内膜预处理：药物预处理：GnRH-a、孕三烯酮等，用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜。 机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用) ?? 子宫肌瘤预处理：GnRH-a用2~3个月，肌瘤直径≥4cm的Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用治疗，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。 6.手术时机选择 手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作；术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。 术前准备 病情告知与知情同意 术前拟定手术方案及应急预案 四级手术术前需全科讨论 ? 宫颈准备 术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈 米索前列醇400pg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张 术前禁食6h以上 其他准备 宫腔镜手术基本要求： 体位：非头低位的膀胱截石位 测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。 膨宫与灌流：宫腔内手术压力设置80mmHg-100mmHg，或≤MAPs，宫腔灌流速度200-280ml/min。 手术操作前应排空灌流管道内空气 术中记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量 根据能源系统选择灌流液种类：单极—5%GS；糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液；双极—NS 常见宫腔镜手术 子宫内膜活检术 子宫内膜息肉切除术 宫腔镜输卵管间质部插管术 子宫内膜切除或去除术 子宫肌瘤切除术 子宫畸形矫正术 宫腔粘连分离术 宫腔异物取出或切除术 宫颈管赘生物切除术 术中监测 生命体征：包括R、P、BP、血氧饱和度及心电监护等； 灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值：如差值≥1000ml，严密观察生命体征改变，警惕TURP综合征；当差值达到2000ml，高度警惕TURP，尽快结束手术，可给予预防措施。 血清电解质：灌流液出入量差值≥1000ml时，酌情测定血清电解质变化 B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子宫穿孔 腹腔镜监护：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形；子宫穿孔风险大及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择 术后处理 观察生命体征，适时下床活动；有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物；合理使用抗生素；酌情选择预防宫腔粘连的方法；酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。 宫腔镜手术并发症 出血 子宫穿孔 灌流液过量吸收综合征 气体栓塞 感染 治疗失败与复发 宫腔镜手术分级 ? 1）一级手术：宫腔镜检查术；宫腔镜定位活检 2）二级手术：0型黏膜下肌瘤、直径3cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除术，子宫内膜息肉切除术，宫颈管赘生物切除术，宫内游离异物取出术。 3）三级手术： 宫腔中度粘连切