炎症性肠病的鉴别诊断与治疗课件.ppt

炎症性肠病的鉴别诊断与治疗 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚不明确的慢性非特异肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative cohfis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD）。 在我国随着IBD患病率的增高，其鉴别诊断问题日益引起临床工作者的重视。 一、溃疡性结肠炎（UC）的鉴别诊断 1与感染性结肠炎（Infectious Colitis，IC） 的鉴别 溃疡性结肠炎（UC）和IC的临床表现（如腹痛、结肠性腹泻、粘液脓血便等）有共同之处，IC与初发型溃疡性结肠炎（UC）难以区分。据报道国内将溃疡性结肠炎（UC）误诊为IC者占21.6%，故只有结合病史、临床症状、内镜表现及病理结果，综合判断，方能加以鉴别。 1.1 病史和临床表现 溃疡性结肠炎（UC）多在20～40岁时发病，病程多超过6周，具有复发倾向。症状的严重程度与结肠受侵范围及炎症程度有关，常伴有不同程度的关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现，以及全身症状。 急性IC常有流行病学史；可发生在各年龄组；病程一般不超过4周；常伴有发热，腹泻可在 10次/日以上，为水样或粘液血便，腹痛、里急后重明显，多在1～2周内消散。经抗生素药物治疗后少有复发。但慢性感染者也可迁延不愈，持续数月甚至数年，除血吸虫性肝硬化及阿米巴性肝脓肿外，IC肠外表现较为少见。 1.2 结肠镜下表现 溃疡性结肠炎（UC）病变多从直肠开始，呈连续性分布。病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡，溃疡一般表浅。炎症进展后可出现结肠袋囊变浅、变钝或消失，以及大小不一的炎性息肉形成。 IC内镜下表现多种多样，分布不均匀或呈片状分布。溃疡可能较小或几厘米大小，形态多变。溃疡间的黏膜可能正常或呈发炎的颗粒状，特异性的表现有助于IC的诊断，如阿米巴性烧瓶状溃疡、血吸虫结节等。 1.3 组织病理学检查 黏膜活检进行组织病理检查是诊断IC和溃疡性结肠炎（UC）的可靠手段。典型溃疡性结肠炎（UC）活动期的病理表现为： ① 固有膜内弥漫性慢性炎性细胞和中性粒细胞浸润。 ② 隐窝炎症或脓肿形成，黏膜糜烂溃疡，肉芽组织增生。 ③ 隐窝上皮增生，杯状细胞减少等。 缓解期： ① 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。 ②隐窝大小不一、形态不规则、排列紊乱。 ③ 上皮与黏膜肌层间隙增大。 ④ 潘氏细胞化生等。 急性IC黏膜隐窝多数正常，固有膜和隐窝上皮以中性粒细胞浸润为主。恢复期IC常见嗜中性粒细胞浸润的隐窝炎，固有膜内大量浆细胞和上皮内淋巴细胞浸润，可伴有隐窝结构破坏。 1.4 粪便微生物检查 连续3次以上采用显微镜检查新鲜粪便对于IC病原体的诊断非常重要。约50%的IC患者中粪便培养可获阳性。 但当溃疡性结肠炎（UC）并发感染时也可在其粪便中检测到病原体，应用抗感染治疗后观察疗效，并随访予以鉴别。 1.5 血清学诊断 核周型抗中性粒细胞抗体（pANCA）对溃疡性结肠炎（UC）的诊断有高度特异性，溃疡性结肠炎（UC）患者pANCA的阳性检测率为70%，IC病人pANCA均为阴性（在阿米巴性结肠炎患者血清中检出阿米巴抗体的阳性率可高达80%～90%）。 在鉴别诊断困难时，使用抗生素进行试验性治疗，不但可以鉴别溃疡性结肠炎（UC）与IC ，还可改变重症感染病人的预后。 2 与非感染性结肠炎的鉴别 非感染性结肠炎包括缺血性结肠炎和放射性结肠炎 2.1 缺血性结肠炎 2.2 与放射性结肠炎（Radiation Colitis，RC）鉴别 1.3 与克罗恩病（Crohn disease，CD ）的鉴别 1.4 与结肠直肠癌 （colorectal cancer, CRC） 的鉴别 本病多发于40岁以上；早期可有消化不良症状，病情呈进行性发展；晚期出现排便习惯改变、便前腹痛、粘液脓性血便等，伴有贫血、低热、消瘦等全身症状。 鉴别要点： ①CRC经直肠指检常可触到肿块 ②X线检查见局部钡剂充盈缺损、粘膜皱襞破坏、肠腔狭窄等征象，结肠镜检可发现新生物或局部粘膜形态改变，这些 均支持CRC，而溃疡性结肠炎（UC）患者受累肠管较长，病变呈弥漫性分布，病理活检可明确诊断 ③CT仿真内窥镜（CTVE）可以模拟结肠镜从不同角度观察肿瘤的形态、表面特征、基底与肠壁的关系及肠腔狭窄程度等，获得类似于肠镜的检查效果 ④血清肿瘤标志物如CEA、MSI、p53、K-ras等对于结肠肿瘤 的诊断具有重要价值。 二溃疡性结肠炎的治疗 中医辨证论治 经验方 经过临床观察认为，来中医院治疗的患者，慢性期最多。且多属脾肾阳虚之证，只有急性发作期才出现湿热证，也是虚中夹实证。 根据脾虚或脾肾阳虚泄泻之理，以补脾益肾、理气补血、涩肠止泻之法，自拟固脾养肾汤 治则：固