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附件1 河北工程技术学院自主选择顶岗实习申请表 学生姓名 性别 专业班级 联系电话 实习起止 时间 年 月 日 — 年 月 日 实习单位 名称 实习单位地址 实习单位 地址 实习单位 联系人 联系电话 校外指导 教师 联系电话 顶岗实习单位及顶岗实习岗位介绍 自主选择顶岗实习承诺： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《河北工程技术学院顶岗实习管理办法》的规定完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习期间按学院规定按时返校。 学生签名： 年 月 日 家长 意见 同意 不同意 家长联系电话： 家长签名： 年 月 日 二级学院（部） 审批 意见 负责人（签字）： 公 章 年 月 日 附件2： 学生顶岗实习周记 时 间 年 月 日— 年 月 日 编 号 本周工作主要内容 工作、学习和生活的主要收获与体会 （字数不得少于200字） 与指导教师沟通情况 本周是否和校内指导教师沟通？ 有 没有 沟通的具体方式： 现场交流 互联网 电话 其他 教师指导的主要内容： 与班主任沟通情况 本周是否和校内指导教师沟通？ 有 没有 沟通的具体方式： 现场交流 互联网 电话 其他 教师指导的主要内容： 其他 附件3 河北工程技术学院 学生顶岗实习变更单位申请表 学生姓名 学号 二级学院（部） 专业 班级 原实习单位 时间 年 月 日 至 年 月 日 新实习单位 时间 年 月 日 至 年 月 日 变更原因 ? 原实习单位意见： 负责人签字： 单位公章： 年 月 日 校内指导教师复核意见： 签字 ： ? 年 月 日 辅导员复核意见： 签字 ： ? 年 月 日 二级学院（部）院长审批意见： 签字（公章） ? 年 月 日 备注：本表一式四份，学生、校内指导教师、辅导员、系（部）各留存一份 变更实习单位后须与新的实习单位签订顶岗实习协议，并立即报教务处备案 附件4：河北工程技术学院学生顶岗实习鉴定表 姓 名 专业班级 指导教师 校内： 校外： 实习单位 实习时间 自 年 月 日至 年 月 日 实习内容： 实习单位鉴定意见： 实习单位指导教师签名： （实习单位公章） （30分） 综合表现 （辅导员鉴定） （10分） 总评成绩 综合评定 分 分 分 分 分 专业指导教师签名： 年 月 日 二级学院（部）意见： 二级学院（部）院长签名（公章）： 年 月 日 注：成绩采用优（85分以上）、良（75—84）、及格（60—74）、不及格（60分以下）四级计分。 附件4：河北工程技术学院学生顶岗实习鉴定表 姓 名 专业班级 指导教师 校内： 校外： 实习单位 实习时间 自 年 月 日至 年 月 日 实习内容： 实习单位鉴定意见： 实习单位指导教师签名： （实习单位公章） （30分） 综合表现 （辅导员鉴定） （10分） 总评成绩 综合评定 分 分 分 分 分 专业指导教师签名： 年 月 日 二级学院（部）意见： 二级学院（部）院长签名（公章）：