下肢ASO支架植入后再狭窄解剖学血流动力学分子生物课件.ppt

BASIL The Bypass vs. Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg Lancet 2005 英国英格兰、苏格兰，27临床中心 患者:452名，重度下肢缺血，期限:5年 临床随即对照研究（RCT） Bypass:195；Angioplasty:216 治疗决策：血管外科医生、介入科医生，随机分组 主要结果： Bypass及Angioplasty均适于重度下肢缺血的治疗 术后2年两者治疗结果并无显著差异，2年后Bypass占优势 Angioplasty失败后接受Bypass疗效劣于首先接受Bypass的疗效 ISR的预防 患者的选择 支架的维护：药物治疗 下肢锻炼 药物涂层支架：SMART SIROCCO STRIDES 可降解支架 高分辨率X线三维成像 扫描电镜（1M） 扫描电镜（4M） 总 结 股腘动脉的解剖学、血流动力学特点使之易感ASO，支架植入后容易导致ISR。 ISR继发于失控的SMC增殖。 PTA或支架释放过程中不但导致中膜的损伤更导致内皮细胞的损伤，进一步导致血小板-纤维蛋白原-血栓的形成、以及炎性介质的释放。 切应力的改变、外力的挤压是ISR的另一个因素。 术后药物的使用，肢体的锻炼能缓解ISR的发生。 药物涂层支架、可降解支架的开发是一个重要解决ISR的研究方向。 下肢ASO支架植入后再狭窄： 解剖学、血流动力学、分子生物学因素分析 中国医科大学第一医院血管外科 张 健 股浅动脉（SFA）闭塞约占外周血管病变（PAD）的50%以上，成为PAD病变的代表。 1984年，SFA首例腔内支架植入完成。 过去20-30年中，SFA病变腔内治疗比重迅速上升。 In Stent Restenosis国内外血管外科界的难题。 下肢动脉解剖特点 下肢ASO发病率10% 颈动脉狭窄病变 200/100000（0.2%) 股腘动脉-最长的中等动脉、最高的ASO发生率 肌肉群包绕、收肌管内走行，扭转、挤压、伸屈 血流动力学因素 切应力 切应力的变化梯度与血液粘度成正比,与血管半径r3成反比 低切应力区—干扰血管内皮的功能、血管通透 单核/巨噬细胞侵入、SMC的凋亡/增值 湍流 发生于ASO远端 动脉硬化斑块破裂、血小板沉积、血栓形成 SFA动脉硬化的特点 SFA更易感于AS（100例尸检） SFA与颈动脉和冠状动脉相比 年轻的患者提示其对AS的敏感 颈动脉/冠脉：典型的动脉粥样硬化改变,泡沫细胞损伤、 脂核板块 SFA：非典型的粥样硬化，少有泡沫细胞损伤, 主要是纤 维硬化斑块 SFA与颈动脉斑块比较 SFA:纤维性钙化；颈动脉:纤维性粥样硬化 Herisson et al. Atheroslerosis 2011 Dalager et al. Sroke 2007 M?nckeberg Medial Calcinosis (MMC) 与冠脉相比, PAD最显著的病理特征是MMC MMCs是指中小动脉中层出现的不依赖于动脉硬化近程的钙化 外膜和内膜多不受累，中膜 无炎性反应 钙化盘可见骨甚至骨髓形成 MMC最常见于下肢动脉 机制：老龄化进程，SMC 某些抑制钙化蛋白缺乏（Gla 蛋白、骨连接蛋白） ASO支架再狭窄 血管损伤的修复 ISR病理生理：传统三因素 弹性回缩：PTA 反向重塑：数月 PTA SMC增殖：数月-数年，SMC表型的改变，增殖迁移 新的内膜化---ISR的主要因素 其他：病变区域细胞凋亡、炎性反应 支架边缘缺乏血管重塑 ISR危险因素 病变特点 SFA: CTO ISR (144例） Babaev et al. J Am Coll Cardiol. 2012 ISR 危险因素 血流速度 血流速度降低，增加管壁腔内的重塑和细胞迁移 流速-重塑-增殖-切应力 →ISR 流入/流出道 斑块特点 构成：钙化/脂质 斑块缩小→ 降低ISR ISR 危险因素 支架设