主动脉缩窄介入治疗课件.ppt

主动脉缩窄介入治疗 中国人民解放军心血管病研究所 沈阳军区总医院先心病内科 朱鲜阳 发病率 约占先天性心脏病的5％～8％ 男:女为2.1:1 病理解剖 位于降主动脉上段临近动脉导管处出现的狭窄，局限性狭窄主动脉横截面积的50％时产生压差 主动脉缩窄分型 导管前型 位于近心端，局限性或弥漫性管性发育不良，约75%合并其它心血管畸形 导管后型 位于远心端，局限性缩窄可为隔膜样组织，多为单一畸形，伴缩窄前后主动脉扩张，缩窄前有侧支血管形成 主动脉峡部管状狭窄 导管前型缩窄 合并畸形 二叶主动脉瓣 颅内动脉瘤 Abbott动脉 心内畸形：房缺、室缺、房室隔缺 损、肺静脉异位引流、大血管转位等 血流动力学改变 股动脉搏动减弱 高血压：上肢血压高于或等于下肢血压 合并PDA或侧支血管者后背及前胸可有连续性、收缩期或舒张期杂音 ECG：可正常，或有左心室肥厚、劳损 临床表现 头痛、头晕、心悸气短严重时有心衰、 跛行，下肢瘫痪 上肢血压明显增高，心前区有收缩期杂音 ECG左室肥厚 X片3字形征，肋骨后段压迹 X-线胸片 肺血多正常 心影增大 肋骨切迹（红色箭头） 反“3”征（黄色窄前扩张，蓝色缩窄段，绿色窄后扩张 MRI检查 MRI可获CoA高清晰图像（黄色箭头） 可清晰显示缩窄位置程度、主动脉弓解剖及合并畸形 CTA检查 CTA可获CoA高清晰图像（白色箭头） 清晰显示缩窄位置 程度、主动脉弓解剖及合并畸形 CT图像 心血管造影 心血管造影是目前显示CoA及主动脉弓解剖结构的最好办法 多采用后前位和侧位 预后 婴儿5％心衰，25％20岁前死亡 90％在50岁前死亡 Abbott报道平均寿命为32岁 外科手术方式 手术并发症 出血 假性动脉瘤 术后反常高血压 再缩窄 脊髓缺血性损坏 手术死亡率 单纯性主动脉缩窄的手术死亡率为 2％～4％ 再狭窄2次手术死亡率为5％～10％ 术后并发症发生率较高约为5％～ 10％ 介入治疗 1982,Singer等经皮球囊扩张术，治疗1例主动脉缩窄外科手术后再狭窄的7周婴儿, 国内也相继采用此技术进行治疗并获得了满意的结果 球囊扩张术适应证 膜性狭窄、术后再狭窄或严重左心功能不全、重度肺高压、近期颅内出血及全身病变不能耐受手术者，可作为姑息手术减轻后负荷，缓解心功能不全 扩张机理是使血管肌内膜撕裂，形成纤维性斑痕，使其表面重新内皮化 球囊选择 球囊/缩窄部（直径）球囊为缩窄部 直径2.5～4倍 球囊/近端主动脉弓直径 球囊直径降主动脉横隔水平 球囊扩张成功标准 跨缩窄部位压差≤20 mmHg 扩张后缩窄直径较术前≥30% 上下肢血压正常扩张术后缩窄部压 差较术前下降＞50 球囊扩张主要并发症 再狭窄 扩张部位主动脉瘤形成 术侧动脉搏动消失 覆膜支架置入适应证 单纯性CoA 当主动脉缩窄部位的最窄内径≤正常血管直径的3倍以上 外科术后再狭窄 儿童年龄≥10岁，体重25kg以上 女性血管壁薄易脆 支架置入优点 与单纯球囊扩张相比，支架置入有助于降低残余狭窄、术后中远期再狭窄和晚发动脉瘤形成 几个小型临床实验表明支架置入治疗CoA可行性 血管内扩张狭窄段内膜覆盖撕裂片可有效地防止血管内膜破裂、动脉瘤形成 与普通自膨式覆膜支架不同之处是，可用球囊多次进行扩张直至达到理想口径 支架置入缺点 技术操作较困难 动脉鞘管对儿童股动脉较粗 儿童期支架置入，成年后需再次扩张 需要大规模、长时间的临床试验证实CoA支架术后再狭窄及动脉瘤的发生率 儿童期支架置入，成年后再扩张的有效性和安全性尚未证实 覆膜支架操作特点 支架有20％～25％的缩短率，所用支架要完全覆盖缩窄段 选用扩张的球囊直径应与缩窄的近端血管直径相一致 并发症 主动脉壁：动脉瘤形成、内膜撕裂、夹层形成，＞40岁主动脉夹层发生率增加 技术并发症：支架移位、球囊破裂。外周血管并发症：脑血管意外、外周栓塞、动脉穿刺点损伤 高龄：脑血管意外 2002年后支架术并发症发生率由16.3%降至6.1%，提示支架和传送系统的改进，经验丰富介入医师操作降低主动脉支架置入术并发症 主动脉缩窄覆膜支架 Numed BIB球囊 常用支架扩张到18mm直径后 主动脉缩窄球囊扩张 主动脉缩窄球囊扩张 主动脉缩窄球囊扩张 主动脉缩窄覆膜支架置入 PDA直径0.8cm 20/18mm PDA封堵器封堵 股动脉送入14F输送鞘沿导丝送入CP支架和BIB球囊 打开内囊伸展支架 主动脉缩窄支架置入前后