上消化道出血－2010.docVIP

第三军医大学理论与实验课教案首页 第次课授课时间年月日 第课教案完成时间年月日 课程名称 教员 副教授 专业层次 年级 授课方式 授课题目（章，节） 基本教材、主要参考书和相关网站 2004第6版； 主要参考书：《实用内科学》人民卫生出版社，陈灏珠主编，2002第11版； 相关网站：/ 教学目标与要求： 教学内容与时间分配： 教学重点与难点： 教学难点：大出血的发病机制及病理生理变化，出血量的估计，上消化道出血的病因诊断及临床治疗措施。 教学方法与手段： 教学组长审阅意见：签名年月日教研室审阅意见：签名年月日  第三军医大学理论与实验课教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 【定义】 上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。是临床常见急症，主要临床表现为呕血和（或）黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 【病因】(四大常见病因) 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 胃癌 【出血部位】 一、上胃肠道疾病 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤（器械检查、Mallory-Weiss综合征、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤）。 胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、dieulafoy病等）、其他病变。 二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 三、上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （－）胆道出血 典型的临床表现有三大特点即①右上腹剧痛，类似胆绞痛，大量呕血或便血常在腹痛减轻后出现，还可出现休克症状；②胆道出血时，如胆囊功能正常，可被血液充盈而肿大，右上可触及胆囊，往往伴有黄疸、寒战自发热；③症状消退后，部分病人在数日至＋数日内再发。 （二）胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （三）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 四、全身性疾病 （－）血管性疾病 过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、皮肤弹力性假性黄色瘤、动脉粥样硬化等。 （二）血液病 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （三）尿毒症 （四）结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管 （五）急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。 （六）应激性溃疡 根据消化道出血的机制： （一）全身性病变（1）感染性 败血症、重症肝炎、伤寒等。（2）代谢性 尿毒症、淀粉样变等。（3）中毒性 NSAID等药物以及植物、化学物品及食物中毒等。（4）血液性 出凝血机制障碍、紫癜、血友病、淋巴瘤、DIC等。（5）胶原性 结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病等。（6）应激性 外伤、重症感染、多器官衰竭等。（7）呼吸性 肺源性心脏病 （二）消化器本身病变（1）炎症性 非特异性或特异性（结核、阿米巴等）溃疡等。（2）肿瘤性 良性、恶性肿瘤。（3）血管性 Dieulafoy血管畸形、肠血管畸形、遗传性毛细血管扩张症、动脉或静脉血栓形成以及动脉瘤等（4）畸形 异位胃粘膜、子宫内膜异位、胰腺分裂症、裂孔疝、憩室病等。（5）损伤性 外伤、医源性、Mallory-Weiss综合症等。 【对机体的影响】 1、对心脏的影响：出血引起休克、使冠状动脉灌注下降、PaO2下降、心肌缺血缺氧，导致代谢性酸中毒发生，可促使心功能不全。 2、对肺脏的影响：出血后血容量下降可使周围小动脉收缩，也可使肺小血管收缩，毛细血管通透性增加以及肺表面活性物质和DIC等原因，引起微循环障碍，导致休克肺。 3、对肾脏的影响：当出血后血压降至10.7kPa（80mmHg）以下时，肾血流量可减少60—70%；当血压降至6.7kPa（50mmHg）以下时可出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死导致肾功能衰竭。 4．对肝脏的影响：当出血后血压降至5.33kPa（40mmHg）以下时，门静脉血流量显著减少，肝细胞缺血缺氧引起肝脏中心型坏死。 5．对周围循环的影响：有效血容量不足，致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足。 【临床表现】 一、呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现。 上消化道出血均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃内引起恶心、呕吐而表现为呕血。 呕血呈咖啡渣样。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空肠、回肠出血如出血量不大，在肠内停留时