急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南课件_4.pptVIP

原发病的治疗 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗 需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂 总结 急性非静脉曲张性上消化道出血的发病率高，病死率高。 通过症状、体征和内镜可明确诊断，强调急诊内镜在病因诊断中的地位。 注意诊断、治疗和评估要同时进行，生命体征在在病情评估中的重要作用。 强调抗休克,迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位，清晰掌握用血指征。 内镜下止血及PPIs在治疗中有重要作用。 谢谢 少见：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、 Dieulafoy溃疡、 食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、 急性胃扩张或扭转、 理化和放射损伤、 壶腹周围肿瘤、 胰腺肿瘤、 胆管结石、 胆管肿瘤等。 某些全身性疾病， 如感染、 肝肾功能障碍、 凝血机制障碍、 结缔组织病等也可引 少见：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、 Dieulafoy溃疡、 食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、 急性胃扩张或扭转、 理化和放射损伤、 壶腹周围肿瘤、 胰腺肿瘤、 胆管结石、 胆管肿瘤等。 某些全身性疾病， 如感染、 肝肾功能障碍、 凝血机制障碍、 结缔组织病等也可引 杜氏病 杜氏病(Dieulafoy病)又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血,是一种易引起消化道大出血的少见病 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在，或较基础降低30 mm Hg，应先迅速纠正循环衰竭， 血红蛋白上升至70 g/L后再行检查。 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便， 而部分血液贮留在胃肠道内未排出， 故难以根据呕血或黑便量判断出血量。休克指数（心率/收缩压）是判断是失血量的重要指标， 并选择较粗静脉以备输血， 最好能留置导管。 根据失血的多少在短时间内输入足量液体， 以纠正血循环量的不足。对高龄、 伴心肺肾疾病患者， 应防止输液量过多， 失血量的判断 病情严重度与失血量呈正相关 呕血与黑便不是判断指标 临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变 （伴随症状、 脉搏和血压、 实验室检查） 来判断失血量 休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标 上消化道出血病情严重程度分级 休克指数=心率/收缩压 活动性出血的判断 判断出血有无停止， 对决定治疗措施极有帮助。 如果患者症状好转、 脉搏及血压稳定、尿量足（0.5ml/kg/h），提示出血停止。 大量出血的患者可留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。 活动性出血的判断 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃； 红细胞计数、 血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； 胃管抽出物有较多新鲜血； 内镜检查根据溃疡基底特征， 可用来判断病变是否稳定；内镜检查时应对出血性病变做改良的Forrest分级。 Forrest分级 溃疡病变 再出血率（%） Forrest分级 溃疡病变 再出血率（%） Ⅰa 喷射样病变 55 Ⅱb 血凝块附着 22 Ⅰb 活动性渗血 55 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅱa 血管显露 43 Ⅲ 基地洁净 5 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级 Forrest分级Ⅰa Forrest分级Ⅰb Forrest分级Ⅱa Forrest分级Ⅱb Forrest分级Ⅱc Forrest分级Ⅲ 预后的评估 病情严重程度分级： 一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分为轻、 中、 重度 年龄超过65岁、 伴重要器官疾患、 休克、 血红蛋白浓度低、 需要输血者再出血危险性增高 无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) 60 60~79 ≥80 － 休克状况 无休克 心动过速 低血压 － 伴发病 无 － 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 无病变MalloryWeiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 － 内镜下出血征象 无或有黑痣 － 上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血 － Rockall再出血和死亡危险性评分 积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危 治 疗 治疗 据病情，按照循证医学原则行个体化分级救治，高危的救治应有相关学科协作实施。 推荐的诊治流程见图 诊 治 流 程 出血征象的监测 症状和实验室检查 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、 次数和总量 定期复查红细胞计数、 血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct