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项目五：医疗文件书写技术 学习目标 相关理论 医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 医疗与护理文件记录要求 1.及时、准确、客观、完整、内容简明扼要、医学术 语确切。 2.字体清楚、端正、不出格跨行、不涂改、剪贴、不 滥用简化字。 3.采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。 4.眉栏、页码、日期、时间填写完整，记录者要签全 名。 5.按要求分别使用红、蓝钢笔或规定签字笔书写。 医疗与护理文件的保管要求 门诊病历 住院病历 1.住院期间病历 2.出院和死亡后的病历 病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 出院病历排列: 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 技术5-1 体温单的绘制 眉 栏(heading part) 40-42℃横线之间相应时间栏内填写 体温、脉搏曲线的绘制 底栏 技术5-2 医嘱的处理方法 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 1.长期备用医嘱（prn): 指有效期在24h以上；必要 应用,由医生停止医嘱后失效。 2.临时备用医嘱(sos