外科急腹症的鉴别诊断课件_1.pptVIP

外科急腹症的鉴别诊断 一. 概述 （一）概念： 以急性腹痛为主要症状的疾病，总称为急腹症。其中某些类型在疾病的一定阶段须手术治疗，称外科急腹症。 （二）特点 1. 发病率高 在腹部外科中，急腹症疾病占首位，是临床上的常见病，多发病。 2. 发病急 其中有的平时无症状而突然发生，有的是在慢性疾病的进展过程中，病情发生突然变化而引起。 3. 变化快 许多外科急腹症发生后，可以出现病情急剧变化，如内出血，穿孔性疾病、坏死性胰腺炎等。 4. 病情重，并发症多 容易导致严重的休克、全身感染、水电解质紊乱和酸中毒等。 二. 急腹症的诊断基础 （一）询问病史 现病史：在急腹症的病因鉴别上有重要意义。除一般的了解外，应针对急腹症的特点进行重点了解，如腹痛、胃肠道症状和感染症状的询问。 1. 腹痛 （1）起病情况——了解腹痛与起病的关系 ① 可推测发病的原因 如外伤之后发生的腹痛，应考虑到有内脏损伤。而上腹或季肋部受伤，肝脾破裂的可能性大。有溃疡病病史的病人，突然发生剧烈的腹痛，则可能有溃疡病急性穿孔的可能。在饱食后或 饮酒后发生的急性腹痛，应考虑胃肠炎和急性胰腺炎。饱食后剧烈活动，突然发生剧烈腹痛，有可能是肠扭转。 ② 起病的缓急 腹痛发生的缓急对急腹症的诊断也有一定的意义。如腹痛发生非常急，可能是穿孔性疾病、绞窄性肠梗阻、输尿管结石或胆道结石发生急性梗阻、嵌顿疝、胆道蛔虫等。腹痛发生较缓的多表示为炎症疾患，如急性阑尾炎。 ③ 腹痛的演变情况 炎症病变一般起病时腹痛较轻，逐渐加重，而且局限在病灶周围，逐渐扩展。而急性穿孔，内出血，大多腹痛迅速累及全腹。机械性肠梗阻由阵发性腹痛变为持续性腹痛，说明有肠绞窄坏死。 ④ 腹痛与发热的关系 先有腹痛而后再发热，属于外科急腹症；先有发烧而后再有腹痛的，往往是内科性腹痛。如肺炎、胸膜炎急性肠系膜淋巴结炎等都是先有发烧之后才出现腹痛。 （2）腹痛的规律性 腹痛的规律，往往可反应病变的性质。如： ① 持续性腹痛 一般是炎症或出血疾病刺激腹膜所致。如急性阑尾炎，溃疡病穿孔，肝脾破裂等。 ② 阵发性腹痛 常是管腔器官发生梗阻或痉挛所致。如胆道蛔虫单纯性机械性肠梗阻，输尿管结石。 ③ 持续性腹痛，阵发性加重 炎症和梗阻同时存在。如绞窄性肠梗阻、胆道结石继发感染时。 （3）腹痛的程度： 炎症病变——轻能忍受，常为钝痛、隐痛、胀痛。 梗阻病变——重，绞痛，难以忍受。 穿孔、血循环障碍病变——严重，呈刀割样剧痛，往往引起休克。 钻顶痛是胆道蛔虫的特有表现。 在了解腹痛的程度时要注意，腹痛的程度一般来说反映了病变轻重，但由于个体的差异，对疼痛的敏感程度不同，反应可不一致。如老年人常因对疼痛敏感性低，自觉腹痛不重，但病变可能已很严重，与实际病变不相一致。 （4）腹痛的部位： 对帮助诊断定位、了解是何器官病变有很大的帮助。一般说来，腹痛最先出现的部位和腹痛最显著的部位，往往是病变所在的部位。如右下腹痛，可能是急性阑尾炎，右上腹痛，可能是肝脏或胆道的病变。穿孔性病变由上腹部开始者，可能是胃十二指肠溃疡穿孔；由下腹部开始者，可能为肠穿孔。 某些特殊的转移性腹痛和放射痛，对诊断有很高的价值。如阑尾炎早期内脏神经反射痛，可表现为上腹或脐周痛，经一段时间转移并且固定在右下腹痛。 放射痛，除腹痛外还可表现腹部以外的放射痛和牵扯性痛，可帮助了解病变器官的部位。如右膈下肝脏、胆道的病变可引起右侧肩背部放射痛；脾破裂可引起左肩背部放射痛；急性胰腺炎可引起背心痛；输尿管结石肾结石可发生沿输尿管行径放射到同侧下腹部或大腿内侧、会阴部疼痛。小肠扭转时引起背心牵扯样剧痛。 2. 胃肠道症状： （1）恶心呕吐：这是急腹症除腹痛以外的另一主要症状。三种情况下发生： ① 神经性呕吐——病变早期即可发生、呕吐物多为胃内容物。且量少，有时仅有恶心。 ② 消化道梗阻——呕吐量大，频繁，持续。常在剧烈腹痛后发生，部位越低出现时间越晚，呕吐间隔时间长，但腹胀越显著。 ③ 毒素作用——晚期才发生，多发生在伴有严重感染、肠坏死、肠麻痹时。呈溢出性呕吐。 呕吐物的性质，对反映某些疾病有参考价值。如呕吐蛔虫，是胆道蛔虫或肠蛔虫的佐证。呕吐隔夜饮食是瘢痕性幽门梗阻的特点。高位小肠梗阻呕吐物为胃内容物含有胆汁；低位小肠梗阻、结肠梗阻可呕吐粪样内容物。呕吐物含血性液是胃肠道出血的证据；如有暗褐色血性液为肠绞窄或坏死的表现。 （2）大便情况： 急腹症病人注意大便的有无、性状和颜色。腹痛发生后，停止排气排便是机械性完全性肠梗阻。大量腹泄，便后有