护理文件书写规范课件_1.pptVIP

护理记录单 护理记录按时间顺序记录，普通病房之间转科连续记录，但要求有转科描述，从ICU病房转入者，护理记录另起一页重新书写并按时间顺序排序。 护理记录单第一页内容未写完，最后一行要签护士全名，续页后第一行应书写年、月、日。 危重症护理记录单 “日期/时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份，记录“时间”应当具体到分钟。 “体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏，只需记录具体数值，不加单位；特殊情况，如引流液、痰液等颜色和性状、输入药物、液体与血液制品名称等应在病情栏中描述。 患者需要吸氧，要求有吸氧方式及流量的记录，吸氧流量无变化则本页不再重复书写，有吸氧的方式及流量的变化时，要及时更改并记录，停吸氧时，要及时记录。给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。 “病情及治疗”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中护理和病情变化。 ①手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口及引流情况等。 ②抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。 ③病人死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。 依据病情变化和护理过程随时记录，记录简明、重点突出、字迹清晰、时间准确、用医学术语、不得追记补记，病情记录有连续性，间隔时间最长不超过2小时。 因抢救危重患者未能及时记录时，当班护士应在抢救结束后（6小时内）据实补记，并加以注明，内容包括病情变化、抢救时间及治疗护理措施。 停重症监护后应注明已停止的治疗项目和未停止的治疗项目，记录应与医嘱相符合。 记录者应在护理记录单底部横线上手工签全名。 医嘱单 长期医嘱：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效 长期备用医嘱：医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效 临时医嘱：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行 临时备用医嘱：指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效 医嘱单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 每页医嘱单最后一行手工签字栏，要求核对后在签字栏手工签全名。 护理文件书写规范 护理部 护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容质疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》中明确指出，护理记录为客观资料，是护士在医疗活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中，护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 If something has not been recorded then it’s not happened！ 护理文书 护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估患者的护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。 具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。 重要性 规范护理文书，维护护患双方的合法权益。 为护士观察病情和实施护理措施作出了重要提示。 为护理科研积累宝贵的资料，促进了护理学科的发展。 规范了护士行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 完整、客观的护理记录，为医疗诊治提供证据。 书写原则 明确权限和职责，谁执行、谁签字、谁负责！ 做什么写什么！ 主要的护理文件 体温单 医嘱单 护理记录单 手术护理记录单 输血记录单 血糖监测记录单 评估单、上报表、登记表 总要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 总要求 护理文件一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用公历制，日期用年－月－日，如：2015－1－15或2015年1月15日。时间采用24小时制，具体到分钟。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:10”。 总要求 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习护士、进修、试用期护士、未经注册护士书写的护理记录，应由有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 张三／李四 体温单 体温单 体温 在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。 将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内：口腔温度以蓝