心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值课件.ppt

心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值 心肌生化标志物与胸痛 心肌生化标志物在ACS中的应用★ 心肌生化标志物的其他应用 心肌生化标志物的研究前景 胸痛鉴别诊断 心源性胸痛 缺血性胸痛（心绞痛/心肌梗死） 非缺血性胸痛（主动脉夹层、心包炎） 肺源性胸痛 肺栓塞、气胸、肺炎累及胸膜 胃肠道疾病 精神性因素 神经肌肉疾病 带状疱疹、肋软骨炎 非创伤性胸痛诊治流程 1、评估病情和稳定生命体征： ACS胸痛特征、心电图、心肌生化标志物等; 2、根据症状、心电图和心肌生化标志物明确ACS： 进行相应治疗； 3、未明确诊断ACS者，进入ACS筛查流程： 动态观察心电图和心肌生化标志物变化， 进行ACS患者危险评估。 心肌生化标志物 心肌缺血坏死的标志物 cTnI、cTnT、CK、CK-MB、MYO、(IMA) 心脏血流动力学障碍的标志物 BNP、NT-proBNP 心肌炎症反应标志物 CRP、MPO 血管内皮功能不全的标志物 HGF 动脉粥样斑块不稳定的标志物 CD40L、PAPP-A 心肌生化标志物与胸痛 心肌生化标志物在ACS中的应用 心肌生化标志物的其他应用 心肌生化标志物的研究前景 缺血性心脏病的分类 心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死 (ACS)急性冠脉综合症 ST段抬高心肌梗死 缺血性心脏病的进程 心脏标志物的发展历程 早期标志物：MYO确诊标志物：cTn 肌红蛋白(MYO) 优点：敏感性高，阴性价值大，心梗后2-12h，MYO阴性可排除心肌梗死诊断； 缺点：特异性差，窗口期短，心梗16h后即可出现假阴性； 影响因素：大手术后、过度运动、横纹肌创伤、各类休克及严重肾功能不全均会引起血中MYO升高 肌酸激酶及同工酶（CK、CK-MB） 优点：快速，经济，有效；浓度与梗死范围面积相关，可大致判断梗死范围；能测定再梗死；可用于判断再灌注； 缺点：特异性略差；对微小心肌损伤不敏感； 影响因素：大运动量致急性横纹肌溶解、甲减、毒品和他汀类药源性损害CK亦升高，但不呈动态变化； 心肌肌钙蛋白（cTn） 优点：特异性高，阳性价值大，可检测微小心肌损伤；窗口期长，有利于诊断迟到的急性心肌梗死； 浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重； cTnT可呈双峰,有利于判断再灌注； 缺点：早期敏感度低，对确定溶栓价值小；窗口期长，判断再梗死效果较差； 影响因素：cTnI和cTnT具有高度心肌特异性； cTnT在严重骨骼肌受损、肾衰竭和多发性肌炎的患者中会升高，而cTnI不会。 联合应用 MYO和cTn联合使用，可快速鉴别非心梗患者； 症状发作3-6h，MYO阴性价值最大； 症状发作7h后，cTn敏感性和特异性最高； 入院8-12h常需要多次测定cTn，以免漏诊； 心肌梗死定义 心脏标志物（最好是cTn）升高或升高后降低，至少有1次超过参考值上限99百分位值，截点变异度≤10%，再加上至少1项心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性Q波或影像学证据），即可诊断。 Circulation2007;116:2634-2653. 中华心血管病杂志，2008，36（10）：867-869. 围手术期心肌梗死 基线cTn正常的PCI治疗患者，术后标志物升高超过正常上限3倍定义为PCI相关的心肌梗死。 基线cTn正常的CABG治疗患者，术后标志物升高超过正常上限5倍加上新的病理性Q波或新的LBBB，或CAG证实新的移植血管或自身冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定义为CABG相关心肌梗死。 Circulation2007;116:2634-2653. 中华心血管病杂志，2008，36（10）：867-869. 应用建议1 所有胸部不适提示ACS患者均应检测心脏生化标志物，只要可能，均应检测cTn； 建议入院即刻、2-4h、6-8h、12-24h测定心脏标志物； cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，同时cTnI和cTnT临床应用价值相同，没有必要同时检测； cTn窗口期较长，CK-MB适用于诊断再发心肌梗死； 中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690. JACC,2007,50(7):e1-157. 应用建议2 连续测定CK-MB可判定治疗后梗死相关动脉开通，此时CK-MB峰值前移（14h以内）； MYO测定有助于早期诊断，但特异性较差； 开展cTn检测后，诊断AMI时不再推荐应用CK、AST、LDH等指标； 不具备条件检测cTn时，可以依靠CK-MB和CK。 中华心血管病杂志，2010