临床医学规则性肝段切除术治疗肝胆管结石病课件.pptVIP

规则性肝段切除术治疗肝胆管结石病 董家鸿 M.D.,Ph.D. 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院 1958年由黄志强院士首创 于西南医院肝胆外科 肝胆管结石外科治疗的重 大突破 肝切除治疗肝胆管结石的病理基础 结石遍布病变胆管树的各级分支 常合并病变胆管树的多重狭窄 病程晚期继发肝胆管癌 病变在肝内呈区域性分布 肝脏增生—萎缩复合征 临床发现肝胆管结石晚期常合并肝胆管癌 规则性肝段切除术治疗肝胆管结石 基于对局限性肝胆管结石病变的早期诊断和精确定位 针对肝胆管结石节段性分布的病理学特点 完全切除病变胆管树及引流的肝段，并最大限度保留功能性肝组织 不同于针对肿瘤的不规则性肝部分切除术 以根除病灶、恢复胆道生理状态为目标 规则性肝段切除在肝内胆管结石治疗中的重要性 清除病灶的最有效手段 ?单纯胆管切开取石和胆肠吻合术 常只是缓解症状的措施 手术适应证症的选择 对于区域性肝胆管结石，完整切除病变胆管树及引流的肝段，可达到根治目的，不需附加胆肠吻合术 对于弥漫性肝胆管结石，切除毁损性病变肝段，辅以内镜取石及胆肠吻合矫治残留胆管狭窄 影响肝叶切除治疗肝内胆管结石效果的主要问题 对肝内胆管结石症病理特点认识不足 肝内胆管结石病变沿病变胆管树呈节段性分布 以肝段为单位作规则性病肝切除 是取得良效的基础 肝内胆管结石症时复杂肝胆道病变 造成规则性肝段切除困难 在形态结构失常的肝脏 确定规则性肝段切除平面困难 将胆肠吻合术作为遗留肝胆管病变的补救措施 降低了对肝内病灶处理的要求 肝胆管结石病的肝切除技术要领 区域性 / 弥漫性 萎缩肝段 / 增生肝段 肝胆管狭窄 双侧 / 单侧 / 多重 肝门移位 肝胆管变异 合并肝脓肿 / 肝胆管癌 肝胆管结石病的肝切除技术要领 区域性结石：完全切除所有病变肝段 包括肝实质损害不显著的肝段 双侧区域性结石:两侧肝段联合切除 弥漫性肝胆管结石: 切除肝实质毁损和合并多重肝管狭窄 的病变肝段 肝胆管结石病的肝切除技术要领 以规则性左半肝切除取代左外叶切除与肝管--空吻合联合术式 注意与结石分布区域有关的二级肝管汇合方式的变异 肝胆管结石病的肝切除技术要领 充分游离右肝,从背部完整切除病灶 需在变形的肝脏中正确判断肝裂的走向并选择恰当切肝平面 肝胆管结石双侧病变肝段的切除方法 (左外叶+右后叶) 临床资料 514例肝内胆管结石在肝内的分布 结 语 在治疗肝胆管结石的各种手术中,肝叶切除是最有效的手段 针对肝胆管结石的肝叶切除要求以肝段为单位,作严格的规则性切除,以完全切除病变肝胆管及其所引流的肝脏区域 病变肝脏切除范围不充分而遗留的病变肝胆管是造成术后症状复发的主要原因 西南肝胆外科医院 1975.01-1998.12 年龄（岁） 19—69（平均41.0） 性别（男/女） 220/294? 既往胆道手术史(例） 265 胆管切开取石术 194 胆管空肠吻合术 71 肝部分切除术 24? ? 209(40.7) 双侧肝叶 31(6.0) 右肝叶 24(4.7) 右后叶 10(1.9) 右前叶 176(34.2) 左肝叶 64(12.5) 左外叶 例 数 (%) 结 石 部 位 * * ? ? ? 肝部分切除术治疗肝胆管结石 开创了肝脏外科技术解　决胆道疾病的有效途径 作为治疗肝胆管结石的 主要术式已在海内外广 泛应用 同时达到取尽结石、祛除病灶、矫正狭窄的目的 1.呈肝内节段性分布 肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据 2. 并存肝胆管狭窄 结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素 右肝萎缩 左肝增生 左肝萎缩 右肝增生 对正确判断病变部位具有重要指导意义 3. 肝脏萎缩—增生复合征 右肝萎缩 左肝萎缩 4. 继发肝胆管癌 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变 不典型 增 生 单纯性 增 生 高分化 胆管癌 中分化 胆管癌 低分化 胆管癌 1. 准确判断肝胆管及肝脏病变状态 BUS+ERCP/PTC+CT+术中探查 2. 确定病变肝脏切除范围 3. 左肝管结石手术方法的选择 4.右肝管结石症时病变肝叶的手术处理