医药卫生慢性肾脏病合并充血性心力衰竭课件.ppt

患者肾功能衰竭，高血压病史30余年。 肾功能不全的患者有着多种引起高血压的风险因素。 肾性高血压的机制是怎样的？ 肾血管性高血压 肾实质性高血压 多种原因：水钠潴留，交感神经兴奋，甲状旁腺激素升高、该磷代谢紊乱，血管内皮细胞损伤等 血透 Charlotte Hadtstein Franz Schaefer，Hypertension in children with chronic kidney disease: pathophysiology and management. Pediatr Nephrol (2008) 23:363–371 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I 胃促胰酶 血管紧张素II 组织蛋白酶G 血管紧张素II受体 动脉收缩 口渴 喝跟多的水 高血压 交感神经过度兴奋 水钠潴留 醛固酮 抗利尿激素 水重吸收 直接抑制肾素 控制高血压在CKD患者中有什么样的意义？ 心血管疾病是非糖尿病慢性肾病患者死亡的首要原因③ ESRD患者，高血压的控制与左心室肥厚、冠状动脉性疾病、充血性心率衰竭和脑血管疾病和致死率有关；高血压的控制能够减少这种不良后果的发生④ 高血压病 肾小动脉高压、痉挛、肾缺血、肾小球硬化、出现蛋白尿形成肾损害 肾病尿毒症 进一步血管痉挛阻塞、肾组织缺血加重、造成肾素分泌增多、肾前列腺素减少，引发高血压更高 高血压与肾病的恶性循环图 8个随机对照研究进行meta分析，研究组比对照组，收缩压低4.5mmHg，舒张压低2.3mmHg， 心血管事件发生率 总的致死率 心血管事件的致死率 患者有30年的高血压史，肾功能衰竭，eGFR约5ml/min/1.73平方米之间，伴有蛋白尿，伴有心脏的损害； 对于这样的CVD患者应该如何控制血压？ 在非糖尿病肾病中，推荐使用ACEI类药物； 在非糖尿病肾病中，对于高血压合并蛋白尿的患者，首选ACEI类药物（或者在ACEI不能耐受的情况下，选择ARB药物） （推荐等级A级） 在非糖尿病肾病合并尿蛋白/肌酐200mg/g的患者中推荐使用ACEI/ARB类药物； 血压控制的目标： 血压控制的目标目前有争议；ESH审慎推荐将所有高血压患者的血压目标值控制在130~139/80~85 mmHg之间，并在这个范围内尽可能降低血压。 ACEI和ARB是否联合应用： ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定，可显著增加严重不良反应发生率。ACEI与ARB联合应用具有较强的抗蛋白尿作用，但其应用于合并蛋白尿肾病的患者，益处尚待证实。 在肾功能不全和透析患者中，ACEI类药物该如何使用？ 需要考虑以下两个问题 1.肾功能不全时是否需减少药量/延长给药时间？ 答：取决于药物经肝胆、肾脏排泄的比例 2.透析能否清除药物？是否需透析后补充给药？ 答： 取决于药物蛋白结合率及表观分布容积 排泄途径 减量服用 福辛普利说明书 肾/肝/胃肠 FDA说明书中明确指明在肾功能不全患者无需调整剂量 贝那普利说明书 肾/肝 30 ml/min 培哚普利说明书 肾 30 ml/min-60ml/min 雷米普利说明书 肾/肝 20 ml/min-50ml/min 依那普利说明书 肾 30 ml/min 药物 血浆蛋白 结合率（%） 表观分布 容积（L/kg） 透析后补充 血透 腹透 福辛普利 （蒙诺） 95 0.15 - - 贝那普利 95 0.15 - - 雷米普利 55-75 1.2 + - 卡托普利 25-30 0.7-3.0 + - 蒙诺在透析后无需调整用药剂量 绝对禁忌症： 使用ACEI后有血管神经性水肿史； 使用ACEI后有无尿的肾功能衰竭史； 怀孕 相对禁忌症： 血清肌酐3.0mg/dL； 血K+5.5 mmol/dL 低血压，收缩压90mmHg； 使用非甾体类消炎药患者慎用 血容量不足者慎用 血钾升高, 需检测血钾，血肌酐（刚开始使用ACEI48小时内，以后1周1次，再以后隔一周1次） 不宜单与保钾利尿剂合用，不宜常规补钾。 ACEI有首剂低血压现象, 从小剂量开始使用, 逐渐缓慢递增剂量, 确定最低有效量, 注意血钠水平, 凡低于135mmol/L者给药后要加强血压的观察, 以免发生严重低血压。 血肌酐升高 使用任何类型的ACEI, 最初几周会出现不同程度的血肌酐升高。如果长期使用过程中, 血肌酐缓慢升高，只要Ccr30ml/min，就继续使用，不必中断治疗。 患者出院后血压控制欠佳，2010年8月31日，患者因“反复胸闷、心悸1月”再次入院； 表现为心前区闷胀不适感，