高血压性脑出血的手术治疗ppt课件.pptxVIP

高血压性脑出血的手术治疗 杨 炳 森    高血压性脑出血（HICH）是高血压病最严重的并发症之一，也是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的 机 会发生脑出血， 而脑出血的病人 有高血压的约占 95%。   一、手术适应症： 1 出血部位   浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。    2 出血量      通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。    3 病情演变   出血后 病情进展迅猛，短时间 即陷入昏迷，多不考虑 手术。（应该说，此类 病人手术效果不佳）       4 意识障碍     神智清醒多 不需要手术。 发病后意识 障碍轻微，其 后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者， 应积极进行手术治疗。       5 其它     年龄一般不应作为考虑手术的因素，但年龄较大者（大于75岁）无论是否手术，预后都较差； 发病后血压过高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术； 此外，手术前必须征得家属同意，充分理解手术效果。 具体手术指征如下： ①幕上出血≥30ml， 幕下出血≥10ml; ②脑中线结构移 位≥1cm; ③脑室、脑池受压变形或消失的，尤 以环池、第四脑室更须注意; ④ 出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的; ⑤ 患者出现意识 状态转差，如 躁动不安、嗜 睡、甚至昏迷 的。 以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征; 满足条件①，再具备②—⑤条件中的任意一条，即为绝对手术指征。  二、手术时机： 目前有以下三种意见：    1、是超早期手术， 主 张在出血24小时以内进行。    2、是早期手术，在出血1—5天内进行。    3、是根据病情、出血部位以及辅助检查， 全面考虑，灵 活决定。    目前，多主张超早期手术。其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能 挽救生命，也 能够使神经功 能得到较好的 恢复，减少后 遗症状。   三、手术方式：     1、开颅手术治疗高血压性脑出血   2﹑微侵袭手术治疗高血压性脑出血 1、开颅手术治疗高血压性脑出血 （1）皮骨瓣成形开颅血肿清除术：可包括还纳骨瓣和去骨瓣减压两种。开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压（尤其是去大骨瓣开颅血肿清除引流术）。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。 此外，早期血肿清除还可以结合 重组活性因子Ⅶ的止血治疗，以 防止再出血。但是，开颅手术具 有侵袭性，患者需面临手术创伤 及麻醉的风险。     （2）微小骨窗或“锁孔”手术: 前者一般指采用直径小于3CM的骨窗直视下或管状颅内照明系统辅助或显微镜下行脑内血肿清除、止血手术；后者一般指环钻开颅、神经内窥镜下手术。它具有创伤相对较小、可直视下操作、止血 等优点，但没有骨窗 减压作用。（有人将 其归为微侵袭手术之 列、如下）   2﹑微侵袭手术治疗高血压性脑出血 （1）立体定向脑内血肿引流术：可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75 % ，术后经引流管注人l 万-3 万U 尿激酶以溶解血块。 当患者血肿量在 15-40ml，病情分 级中型以下伴神经 功能障碍患者疗效 最佳。 此外，手术时机选择，应考虑到再出血的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。 立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的 血肿，但该方法减 压效果差，有诱发 局部再次出血的可