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容量反应性与功能性血液动力学监测 蚌埠医学院第一附属医院 ICU 吴强 概念 容量状态：静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力(如中心静脉压)和容量的指标(如全心舒张末期容积)进行评估。 容量反应性：动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量(SV)较前明显增加(≥10％～15％)提示容量反应性良好。 概念 功能性血流动力学监测（广义） 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备情况，从而指导治疗。 包括：容量负荷试验、被动抬腿试验、中心静脉压的动态改变、正压通气时左室心输出量改变等功能性措施 概念 功能性血流动力学监测（狭义） 是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式。 包括：下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称下腔或上腔变异率)、主动脉峰值血流速变异率(APeak)、收缩压变异率(SPV)、每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV) 严重感染和感染性休克治疗指南中6h内完成早期液体复苏目标 CVP 8～12 mm Hg(使用呼吸机者为12～15 mm Hg) MAP≥65 mm Hg Sev02≥0.70 每小时尿量≥30 ml 常规的血液动力学监测的局限性 CO×R﹦BP。失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来保持相对正常的MAP。 临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前负荷，目前主要使用压力指标CVP和PAWP间接反应容量。 常规的血液动力学监测的局限性 CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反应心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响。 高达50%从休克中复苏的患者，即使生命体征和CVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧（乳酸水平升高）。 随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明，在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对患者死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响。 容量负荷试验 通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化。 在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善； 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提示有效血流量的增加。 容量负荷试验的局限性 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险 被动抬腿试验(passive leg raising，PLR) 被动抬腿试验模拟了内源性快速补液。半卧位PLR前的基线体位为半卧位450，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢450持续1min(即半卧位PLR)。 特点： 效应可逆 相对安全 受心律失常、患者自主呼吸影响小 PLR在1min左右达到最大效应 目前国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量(SV)的变化，在我国刘云、邱海波等用脉搏指示连续心输出量(PiCCO)脉搏轮廓分析技术，评估半卧位PLR预测容量反应性. 对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感 中心静脉压的动态改变 Magderu 研究显示当吸气时中心静脉压下降超过1 mmHg ，胸腔内压下降超过2 mmHg能较为准确地预测出患者对容量负荷的反应。 王小亭、刘大为认为：用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指导意义；当CVP无法良好预测容量反应性时⊿ITBVI（胸腔内血容量指数）、 ⊿ GEDVI(右室舒张末容积指数)有指导意义。 对于正压通气患者，CVP动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应 收缩压变异率(SPV)、每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV) SPV=(SPmax 一SPmin)／[(SPmax +SPmin)／2]x 100％ SVV=(SVmax一SVmin)／[(SVmax+SVmin)／2]x100％ PPV=(PPmax 一PPmin)／[(PPmax +PPmin )／2]x 100％ SVV和PPV由PiCCO监测仪自动计算产生， SPV则需要依据有创血压波形选择30 s内的最大与最小SP人工计算而得到 SVV也可以用Vegileo监护仪测得 机理 机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，SV变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积决定。 在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影响因素(动脉阻力、顺应性)都不会迅速变化影响SP和PP，那么心脏搏动时动脉SP和PP的变异就直接地反映了每次心搏时左室SV的变化 。 SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)就会增加。 因而SPV、SVV和PPV