医药卫生低血容量休克指南解读课件.ppt

血管活性药与正性肌力药 足够的液体复苏后仍存在低血压 输液还未开始的严重低血压患者 难治性休克 增加外周阻力来提高血压， 不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血。 去甲肾上腺素 肾上腺素 去氧肾上腺素 多巴胺 低血容量休克 2007指南 20：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。（E 级） 21：对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗,可以改善预后。(C 级) 低血容量休克 2007指南 推荐意见 酸中毒 碳酸氢钠 能短暂改善休克时的酸中毒， 但是，不主张常规使用。 过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。 只用于紧急情况或pH7.15 。 22：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平。（C 级） 23：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠（B 级）。 低血容量休克 2007指南 推荐意见 肠粘膜屏障功能的保护 细菌移位或内毒素移位，该过程在复苏后仍可持续存在。 24：低血容量休克复苏要注意 肠黏膜屏障功能的保护（E 级） 低血容量休克 2007指南 推荐意见 体温控制 严重低血容量休克 25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。（C 级） 26：入院GCS 评分在4－7 分的低血容量休克患者3 小时内开始控制性降温。（C 级） 凝血障碍 顽固性低体温 严重酸中毒 低体温(35℃)影响凝血功能。 ■在合并颅脑损伤的患者控制性降温应在外伤后3小时内开始实施，并维持48小时。 低血容量休克 2007指南 推荐意见 复苏终点与预后评估指标 传统复苏目标为 心率（＜120 次/分） 血压（平均动脉压＞60mmHg） 神志改善 尿量（＞0.5ml/hr/kg） ■高达50%~85%达到传统指标后的低血容量休克患者仍然存在组织低灌注，这种状态的持续最终可能导致患者死亡。 推荐意见27：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复 苏的终点目标（Ｄ级）。 低血容量休克 2007指南 氧输送与氧消耗 对于低血容量休克，氧动力学参数作为复苏 终点目标的证据不足。（Ｅ级） 氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指 标。（C 级） 低血容量休克 2007指南 推荐意见 心指数4.5L/(min·m2) 氧输送600 ml/(min·m2) 氧消耗170 ml/(min·m2) 作为创伤高危患者的复苏目标, 不能降低创伤患者的病死率。 DO2 和VO2 需通过肺动脉导管获得原始参数，对操作技术的要求也限制了其应用。 28 29 混合静脉氧饱和度(SvO2) 60-80%，可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。 ScvO2比SvO2高5-15%，相关性。 River 以此作为感染性休克复苏的指标， 使死亡率明显下降。 但缺乏在低血容量休克中研究的证据，至今还缺少与乳酸、DO2和胃粘膜pH 作为复苏终点的比较资料。 低血容量休克 2007指南 血乳酸(BL) 正常值为1~2mmol/L。 以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol/L)为标准， 第一个24 小时为“银天”（silver day），在此时间 内患者的乳酸降至正常，患者的存活率为100％。 持续高水平的血乳酸(＞4mmol/L)预示患者的预 后不佳。 推荐意见 30： 动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24 小时内将血乳酸降至正常水平。（C） 低血容量休克 2007指南 推荐意见 碱缺失 其与创伤后头24 小时晶体和 血液补充量相关。 加重与进行性出血大多有关。 31：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持 续监测（B）。 32：目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标 （E)。 低血容量休克 2007指南 轻度 -2～-5 mmol/l 中度 -6～-14 mmo/l 重度 ≤-15 mmol/l 反映全身组织酸中毒的程度。 推荐意见 碱缺失与患者的预后密切相关，值越低， MODS 发生率、死 亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2 分压(PgCO2) pHi 反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性。 已有研究证实PgCO2 比pHi 更可靠。 33：pHi 可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持pHi 可以指导休克复苏。（Ｃ） 低血容量休克 2007指南 推荐意见 皮肤、皮