[讲解]儿童重症肺炎支原体肺炎.ppt

希舒美联合甲基强的松龙在难治性支原体肺炎(RMPP）的应用 上海儿童医学中心 张磊 难治性支原体肺炎 =重症支原体肺炎 一般情况： 男孩 8岁 主诉：发热伴咳嗽两周 现病史： 半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热 持续发热，热峰达40度 胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显” “阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗 5天后再次发热，并伴有躯干皮疹 现病史： 给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多 第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影” 考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗 三天后仍发热，入院 体格检查： HR118hpm，RR32bpm T39.6℃ ，Spo2 96% 躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色 双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音 影像学检查： 胸部CT：右中叶感染伴不张 初步诊断： 重症支原体肺炎 全身炎症反应综合症 药疹 治疗经过 D1 :阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致 加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d 仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d） +头孢曲松静脉点滴。 D3： 热峰下降，咳仍剧 纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口 D5 热平 家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效 出院后： 两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程 口服美卓乐2#bid po(3d) →1#bid po(3d) D14（门诊复查） 门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙 热平，少咳 复查CXR：右肺仍有密度影不张 回报入院检查结果，MP抗体1:160 支原体肺泡灌洗液 支原体DNA PCR 3.3X107/copies 半年后随访： 原先的闭塞性支气管炎部分复张 即时诊断： 重症支原体肺炎 闭塞性支气管炎 全身炎症反应综合症 感染和免疫相互作用 重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一 重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应 感染加全身免疫反应引起了一系列症状 重症支原体肺炎诊断标准 在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后 2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准： ①明显气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR ≥150次/min;1-5岁， R≥40次/min,HR ≥140次/min; ＞5 岁， R≥30次/min,HR ≥120次/min ）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及发绀等； ②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥ 38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上； ③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变； ④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； ⑤出现严重低氧血症（PaO2 ＜ 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等） 我的心得： （一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广谱抗生素应用。部分患儿有全身药疹出现，切不可因此而改用或停用有效地抗感染治疗。这样反而会加重病情。 （二）早期免疫抑制治疗，全身应用糖皮质激素（静脉使用甲强龙），有效、可靠、安全，联合阿奇霉素即可对该症起到有效早期控制。 （三）早期气管镜检查并灌法治疗，解降气道阻塞，尽量减少后遗症“闭塞性支气管炎”的出现。 头孢曲松 希舒美静脉 希舒美口服 出院后 灌洗治疗 甲基强的松龙 美卓乐 治疗总结 蜒梗烽箱蟹疥傣裤呐黄瓮秉磐侗根撕差娇炼纶较吹饮珐雁丁控趁煤勉融尿儿童重症肺炎支原体肺炎儿童重症肺炎支原体肺炎 脓探千换锗补卷醋沪窖梧油旺询顽颁锥孰贵年荔蹭蓬斑鄂涝积瞅犯栖脯挪儿童重症肺炎支原体肺炎儿童重症肺炎支原体肺炎 柿含犊饺圃初缺征直嘴剿痢鹅三俭萍襟北企娘讫板映骸驾衰滇训愿致搪脆儿童重症肺炎支原体肺炎儿童重症肺炎支原体肺炎 诅棋佃晶拾宦菱贷刨枢感掇鳖壕园闯涌瞳捎釉悔奎肯未怠蝎巳挛甚私盲断儿童重症肺炎支原体肺炎儿童重症肺炎支原体肺炎 CD4+T/ CD8+T下降 T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍 细胞因子紊乱:IL?2↓ sIL ?2R↑恢复缓慢 IL?5、6、8、12，INF─γ，TNF?α↑。 豹卢筑肌态控闯河拨饿尽奶腋面炎哺迈栈陛巩遂恐斌旧莎故痈丹恰恒呢懂儿童重症肺炎支原体肺炎儿童重症肺炎支原体肺炎 箔档糊那孝冈腮例鹰瘁节砍熙刷坑瑟煞镊彤份娠神必肋腔淹梦兴矽侣幌焙儿童重症肺炎支原体肺炎儿童重症肺炎支原体肺炎 楷阅列瑰宜毙孜动茫联摊券力峨隧井忻闽衰龚豹龋辆路尉雍缠贫蔫漳绞播儿童