破伤风的护理查房课件_1.ppt

护理问题 11.16 电解质紊乱（低钾） 11.17 高热 护理问题 11月 18-23 循环的关注 导管护理 营养失调：低蛋白血症 并发症：压疮、DVT 护理措施 1 、单室隔离，保持安静，避光 2 、遵医嘱使用镇静、镇痛药物，避免药物的中断，观察用药反应 3 、避免各类干扰，减少探视，医护人员做到：“四轻” 4、 合理集中安排各项治疗护理操作，并在应用或加大镇静、解痉药用量之后，以免刺激病人引起抽搐 5、病人抽搐发作时，观察记录抽搐的次数、时间、症状、告知医生 6、气管插管期间，使用双牙垫，必要时使用开口器予妥善固定，防止抽搐发作时引起舌咬伤 7、抽搐发作时，勿按压肢体，关节部位放置软枕保护，防止肌腱断裂或骨折，防坠床 抽搐的护理 护理措施 1、妥善固定气管插管，班班交接班并记录刻度，每4小时监测气囊压力，保持压力在25-30cmH20 2、按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程 3、观察痰的色、量、性状，根据痰液的粘稠度调整湿化，保证气管插管通畅 气道管理：人工气道 护理措施 1、遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录 观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警 2、妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位， 严格执行预防 VAP Buddle的一系列措施 3、及时发现并处理呼吸机相关并发症 气道管理：呼吸机监测 护理措施 1、评估患者的意识状态，密切观察瞳孔变化 2、监测血气分析 3、气管插管接呼吸机辅助呼吸，提高氧供改善脑缺氧状态 4、 专人看护，做好基础护理，预防并发症 5、遵医嘱使用脱水降颅压及营养神经的药物，观察用药反应 神志观察 护理措施 1、观察呼吸的频率、节律、深度，发现异常及时汇报医生 2、机械通气，监测血气分析，观察PH值、乳酸等，遵医嘱予纠酸治疗 3、补液扩容，监测血钾并及时处理低血钾 酸中毒的护理 护理措施 1、遵医嘱监测血糖Q2h 2.遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖，目标7.8~10.0mmol/L 3.观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状，及早发现并处理 血糖的监控 护理措施 1.患者抽搐、强直，遵医嘱给予丙泊酚、力月西、地佐辛、布托菲诺、等药物应用,观察用药效果及不良反应 2.RASS、CPOT评分q2h，根据镇静镇痛效果及医生目标值调节用药量 3、予约束带应用，观察约束部位的皮肤 镇静镇痛的护理 护理措施 1.观察伤口有无流脓、红肿、末梢循环情况 2.协助医生给予清创换药，3%过氧化氢冲洗伤口 3.观察伤口敷料的情况，有无异味，有渗、血渗液及时换药 4、遵医嘱使用抗生素 伤口护理 护理措施 1、评估患者的病情、意识、营养情况，选择合适的EN制剂 2、妥善固定胃管，保持喂养管通畅在位 3、选择合适的体位，鼻饲时床头尽量抬高30-40 °，减少误吸和反流 4、输注前检查并确认喂养管，期间每4h回抽胃潴留，潴留大于100-150ml,减慢速度，潴留大于200ml暂停输注 5、输注时注意合适的速度、浓度、容量，温度控制37-40° 肠内营养的护理 护理措施 7、观察疗效及有无肠内营养并发症：反流、误吸、肺部并发症、高血糖、电解质紊乱、急性腹膜炎等 8、人工气道气囊压力在25-30cmH2O 9、连续鼻饲时，每4h冲管一次，每次用30ml温水脉冲式冲管，药物及鼻饲前后应以10-30ml的温水冲洗，以减少堵管及药物腐蚀的危险 10、定期检查有无腹胀,听诊肠鸣音q4h 肠内营养的护理 护理措施 1. 遵医嘱10%氯化钾10ml 鼻饲 3/日 2. 观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无肌无力、腱反射减弱或消失等表现 3、监测血气、电解质等化验值及时纠正低钾，注意补钾原则 电解质紊乱 模板来自于 / * 模板来自于 / * 模板来自于 * 破伤风的护理查房 —— 2015.11 主要内容 Table of Contents 01 02 03 04 05 06 相关知识 定义：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。 实质是毒血症。 相关知识 病因：破伤风杆菌为G+厌氧芽孢杆菌，广泛存在于泥土、人牲畜粪便和尘埃中，不侵犯正常的皮肤黏膜，一旦皮肤黏膜受损，加之创面的缺氧环境，则易感染破伤风 病理生理：主要致病因素为外毒素，即痉挛毒素和溶血毒素 痉挛毒素作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，，引起随意肌紧张性收缩和痉挛；同时阻断脊髓对交感神经的抑制而至BP升高、HR增快，大汗淋漓；溶血毒素引