髌骨软化症诊断与治疗ppt课件.pptVIP

* 并采用免疫荧光组织学方法检查了12例髌骨软化症患者的病变软骨标本，发现所有病变软骨标本中的软骨组织损坏区域及残存的软骨细胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3附着，并得出结论：机械性因子引起的关节软骨损伤，其病变软骨损伤的病理过程中有自体免疫的病理机理参与 * 但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧面为髌骨软化症高发区的现象。因为内侧偏面为髌骨的“非习惯性接触区”，只有当屈膝超过120°以上时产生接触，平时很少受到应力的作用。亓建洪通过兔髌骨外侧支持带紧缩造成髌骨内侧应力降低，致使深层软骨细胞首先变性继之周围基质变性，认为低应力环境与高应力环境下软骨退变发生的机理不同。顾延发现适当应力环境对维持关节软骨的完整性具有非常重要的作用，缺乏足够的应力，即使保留关节活动，软骨仍不能有效地获得营养，因此导致软骨退变。近年来髌股关节压力分布不均已引起重视，认为应力失衡是软骨退变的原因。 髌骨软化症不是原发病，而是髌股关节生物力学紊乱所致：如股四头肌角(Q角)过大、股四头肌内侧头萎缩其肌力减弱、髌外侧支持带挛缩、髌骨发育异常等，导致髌骨半脱位、或髌骨软骨压力高度集中或应力失衡及过度磨损，使髌股关节软骨产生退行性改变，关节液成分改变及滑膜无菌性炎症等一系列病理改变而形成髌骨软化症。 我们日常工作中发现在诸多的病因中，髋股关节排列不良即髌骨不在髁间窝中央而导致髌股关节生物力学紊乱是引起髌骨软化症的主要原因。这是由于髌骨内外侧拉力不平衡所造成的。从髌骨软化症病人的x线轴位片可看到不同程度地存在着髌骨倾斜及髌骨半脱位。这种病人往往存在着不同程度的股四头肌萎缩，尤其是股内侧肌萎缩，这又加重了髌骨内外侧拉力不平衡，其结果使髌骨半脱位、髌骨倾斜更加严重，形成恶性循环。 * 诊断标准：??????1.有外伤史和慢性劳损病史，起病缓慢。??????2.膝关节前侧疼痛，上下楼梯及下蹲时膝部疼痛加重。??????3.髌骨周围及髌下方压痛阳性，膝关节有摩擦音，多无明显的活动受限。??????4.髌骨研磨试验阳性，挺髌试验阳性，患肢负重下蹲试验阳性。若关节出现积液，浮髌试验阳性。??????5.X线摄片检查早期多无明显改变，后期部分病人可见密度增高的软骨骨质硬化影，或出现骨质疏松，髌骨边缘骨质增生，髌骨关节面粗糙不平，软骨下骨硬化，髌股关节间隙变窄等改变。 * 髌骨活动度：完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。 （陈海如院长观点） * 39 * 33 * 35 5.X线摄片检查早期多无明显改变，后期部分病人可见密度增高的软骨骨质硬化影，或出现骨质疏松，髌骨边缘骨质增生，髌骨关节面粗糙不平，软骨下骨硬化，髌股关节间隙变窄等改变。 * 在诊断上 本病需与多种疾病进行鉴别 其中包括： 　　1 先天性盘状半月板肥厚; 　　2 先天性膝关节脱位; 　　3 内外侧半月板损伤; 　　4 半月板钙化; 　　5 半月板骨化; 　　6 剥脱性骨软骨炎; 　　7 滑膜软骨瘤病; 　　8 关节滑膜皱襞综合征; 　　9 半腱肌 半膜肌腱滑脱; 　　10 股二头肌腱滑脱等 * (1)改善髌股关节生物力学紊乱，使半脱位或倾斜的髌骨复位，如Maquet胫骨结节内移抬高术、髌骨近端顺位术(髌外侧支持带松解内侧支持带加强缝合)和远端顺位术 (Roux—Goldthwait手术)。这些手术各有缺点，但都取得了一定的效果。 (2)关节镜治疗髌骨软化症．国内外已有很多成功的报道，包括关节镜削切清理术、清理术合并髌骨外侧支持带切开术。Scuderi等发现如术后髌骨能回复到髁间窝中央者较好，故建议外侧松动术髌骨远端顺位术加强髌骨复位力量。我们的电镜观察揭示的III~IV期髋骨软化症病变区已无软骨修复能力．说明应尽早抓住手术时机。 3。在单纯髌骨表面置换术治疗髌骨软化症实践的基础上，Blazina 于I979年报道人工髌股表面置换术。此后Arciero、Cartied 相继报道用类同方法治疗晚期髌骨软化症和髌股关节，均取得了成功，早期结果令人鼓舞。但国外假体有两个缺点：一是股骨假体金属轨道中央沟太深，致人工髌骨在其上滑行时有不适感；另一缺点为金属假体伸入腔股关节部分太多而磨损半月板。 4。非手术治疗方面，大家一致认为虽然有许多有效的手术方法，但应首先进行非手术治疗，药物治疗能有效缓解症状。Chrismen等认为药物可抑制关节炎症反应所产生的生化变化，但药物疗效不能持久，其原因为髌股关节不正常磨损这根本原因未得到解决。Palumbo等 试图用支具推挤髌骨进入髁间沟滑动，但可导致股四头肌萎缩及不可避免地对髌骨产生