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血清心肌损伤指标及其临床应用 一、 历 史 沿 革 二、 传 统 酶 学 三、 近 代 发 展 四、 鉴 别 诊 断 血清酶谱变化用于诊断急性心肌梗塞(AMI)是近25年来诊断学方面最重要的进步之一。 60年代起，CPK及其同工酶CKMM，CKMB，CKBB、LDH及其同工酶LDH1，LDH2，GOT等逐渐广泛用于诊断AMI。 70年代末、80年代初，WHO及世界心脏病协会颁布：阳性酶学变化是诊断急性心肌梗塞的三项依据(典型胸痛、特征型心电图、血清酶学改变)之一。具有重要意义 进入90年代，临床实践累积及临床化学家、检验工作者发现，CKMB和LDH同工酶诊断AMI和心肌损伤的特异性受到挑战，某些横纹肌损伤、神经肌肉疾病、肾功能不全、甚至马拉松赛跑者血清中有CKMB出现，其时，出现了新的更具特异性的血清分子指标，诊断AMI和心肌损伤. 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是用途广泛的新颖指标。在判断早期溶栓效果、早期诊断心肌损伤方面也出现了血清糖元磷酸酶B的检测。 血清CK阳性标准为： （一）排除肌肉注射等因素后血清CK 超过参照值上限(X+2SD)； 在胸痛后4小时升高，16－24小时至高峰，然后逐渐下降，48小时恢复至参照值水平； 血清 LDH 血清LDH来自肝脏、心脏、横纹肌、肾脏、胰、肺和红细胞。因此单纯血清LDH并不具备诊断特异性。 判断AMI时LDH阳性标准为： 同工酶LDH1和LDH2升高伴总LDH升高，当LDH1/LDH21时，肯定诊断AMI或提示有心肌损伤存在； 胸痛发作后36小时，CK、CKMB高峰已过或已恢复正常，此时LDH异常升高持续一周后恢复至参照值水平； 同工酶LDH1与LDH2升高与CK或CKMB呈同样的动态曲线。 血清GOT主要来自肝脏、心脏和横纹肌，因此其单纯升高对AMI不具诊断特异价值。 酶阳性依据： 胸痛发作后36小时升高持续到第五天或1周降低； 同时伴CK升高者，CK/GOT比值在(2－9)左右为AMI，如果比值为27(13－56)，则视为肌肉损伤或肌病。 血清酶谱诊断AMI的资料，以CKMB最具特异性，诊断有效性最高可达96%。见表。 进入90年代，传统酶谱已逐渐被新的特异指标所替代。 心肌损伤的新生化指标 (一) 早期快速诊断指标 1. myoglobin 肌球蛋白，是分子量17.8kD的低分子量蛋白，广泛存在于横纹肌、心肌、心梗发作2小时内就可测到。由于肾脏快速排泄，因此肾功能不全、横纹肌损伤时也可出现于血清中。采用免疫定量法或自动分析仪10分钟内可获结果。结合cTnI或cTnT,是在胸痛后2－6小时内检测AMI的最佳选择。 肌红蛋白 起病后2h升高，12h达高峰；24~48h恢复正常 faly acid－binding protein 脂肪酸结合蛋白 它是脂肪酸转运的胞浆蛋白，在不同组织中有多种同工酶存在。其特异性与血清肌红蛋白相似。 Glycogen phosphorylase B 是血中的糖元磷酸化酶，心肌损伤后出现很早，有文献报告其特异性高于肌球蛋白，尚待证实。 Troponins 80年代后期和90年代测定血清肌钙蛋白T和Ｉ越来越受到重视，因为两者具有很高的心肌特异性以及AMI发作后血出现长达一周的可测性。较CKMB多出现5天肌钙蛋白是收缩蛋白的一部分，由T、I、C三个亚基组成，在肌凝和肌纤蛋白结合和松懈过程中发挥不同生理作用，从而调节肌肉收缩和松驰过程。 cTnT，是80年代源于德国，保林曼公司有市场供应，定量和定性两种，文献报告对AMI、UAP有诊断和判断预后的意义。对于判断AMI后早期溶栓效果有较好作用。但近年来文献报告心肌cTnT于横纹肌有交叉反应，肾衰时血清中往往出现阳性。也有文献自改进方法以单克隆抗体检测特异性有提高。测定血清cTnT是目前较为广泛应用的心肌损伤指标。 急性冠状动脉综合征与心肌生化指标的选择 Acute coronary syndromes ( ACS) 是由于动脉亚样斑块破裂以及与血栓形成持续病理过程，临床表现可从早期无症状、不稳定心绞痛、非Q波心梗，到广泛Q波急性心梗。鉴于ECG诊断AMI的敏感性只有50%，由此，选用生化指标就特别有意义。 对胸痛病人的鉴别分类 因胸痛进入急诊室的病人(英国某直辖市总医院)中77%无ACS，通常70%非ACS，CCU的病人中14%无ACS，急诊室和CCU开支极