复杂性斜视的手术设计-9月16-讲课..ppt

复杂性斜视的手术设计Surgical Management of Complex Strabismus 赵 堪 兴 Kanxing Zhao M.D. Ph.D. 复杂性斜视的手术设计 斜视手术的若干问题 手术目标 术前检查 手术起点 一般原则 对称手术 超常量手术 再次手术 复杂性斜视的手术设计 不同类型斜视的手术处理 水平斜视 垂直斜视 水平合并垂直 特殊病例讨论 斜视手术的若干问题 手术目标 恢复双眼视觉 美容 斜视手术的若干问题 术前检查 感觉功能： 视力 屈光 双眼视觉状态 网膜对应 融合范围 立体视觉 有无抑制 斜视手术的若干问题 手术起点 水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△ 垂直斜视10△，下斜视亢进明显，也可以行下斜肌减弱术 旋转偏斜超过10?o，提示存在旋转斜视。常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术 斜视手术的若干问题 一般原则 加强受累肌 减弱配偶肌 减弱拮抗肌 加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌 保护主要视野 斜视手术的若干问题 对称手术 适应症： 分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角≤40△ 高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40△ 超过40△，而小于60△者适于单眼一退一截手术；超过60△者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术 斜视手术的若干问题 超常量手术 直肌常规后徙手术量最大为： 内、上、下直肌均是5毫米，外直肌为7毫米。超过即为超常量 “功能性赤道” 内直肌： von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米 下直肌： 一般情况,下直肌后徙不超过5毫米 上直肌 对DVD病人，后徙起点应为7毫米，甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后 外直肌 把外直肌后徙常规从5毫米改为7毫米，减少了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正术一次成功率，术后外观也好。 斜视手术的若干问题 超常量手术 超常量后徙对≤40△的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米 对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果 对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能 斜视手术的若干问题 外直肌超常量后徙手术面临的问题 集合不足型外斜视，选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰 视近外斜视30△—40△，视远只有15△—20△，应考虑双内直肌截除术 术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫 有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜 斜视手术的若干问题 再次手术 影响眼位稳定的因素： 术后组织水肿、局部疼痛、有弱视、没有融合能力等等 再次手术目的: 解决欠矫或过矫问题 垂直斜视与水平斜视需分期手术 避免眼前节缺血需分期手术 斜视手术的若干问题 再次手术 术后继发性斜视的再次手术： 内斜矫正术后继发外斜视， 看近看远，内转有一定程度限制，首选内直肌复位 看远看近，首选外直肌后徙 外斜视术后继发性内斜视 看远看近，外转有某种程度限制，首选外直肌复位 看近看远，选择内直肌后徙术 继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术 再次手术的时机 欠矫：post-op 2-6 w 过矫：post-op 6 m 水平斜视 水平肌肉手术视远视近效果 双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10△左右 双眼外直肌的手术效果，视远比视近多10△左右 无论是减弱术还是加强术都符合此规律 间歇性外斜视术前训练 术前做集合训练者，术后容易过矫正 调节性斜视 完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗 部分调节性内斜视 水平斜视 A.V征的处理 水平斜视A.V征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性 斜肌学说： V征： 一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替 A征： 以下两种情况可用水平肌肉移位代替 上斜肌亢进程度轻者， 双眼视功能好，又未能查到内旋者 上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术 水平斜视 A.V征的处理 水平肌学说： 单纯外直肌后徙 肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位 混合学说： 手术方法以处理斜肌为主 垂直斜视 先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主要特征 尽早手术 后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特征 病因清楚，病情稳定6个月,手术 垂直斜视 术前必要检查： 三棱镜中和/同视机 诊断眼位定量检查 分析非共同性，找出主要矛盾 牵拉试验 分期手术 由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。对有功能的垂直