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【医学ppt课件】外科见习报告
外科见习报告 才宗 张郗 赵泽 个人史:生于原籍。无外地久居史及疫区久居史,无毒物及特殊药物接触史,无烟酒等不良嗜好。适龄结婚,配偶体键,夫妻关系和睦,子女体健。 家族史:否认高血压、糖尿病家族史,否认家族中类似疾病史,否认家族遗传病史。 医疗诊断: 急性胰腺炎 诊断依据: 老年男性,急性起病,上腹部疼痛,呈持续性,伴有气短。既往有冠心病史。 查体:体温38.2℃,腹稍膨隆,左上腹部压痛,未触及包块。肝脾肋下未及,Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓音、移动性浊音阴性、肝区无叩痛,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常。 尿淀粉酶:1540u B超:肝胆胰脾未见明显异常,腹腔内少量积液 住院病历 一般资料: 姓名:冯天赐 性别:男 年龄:68岁 婚姻状况:已婚 职业:农民 籍贯:甘肃 民族:汉族 病史叙述者:病人本人 可靠程度:可靠 入院时间:2010年5月26日 医疗费用:合作医疗 主诉:持续上腹部疼痛9天 现病史:患者9天前进食后出现上腹部疼痛,呈持续性,无加重、无心慌胸闷及胸口疼痛,不伴有腰背部及肩部疼痛,呕吐一次,为胃容物,无发热、皮肤及巩膜无3,无腹泻,腹胀,尿频及尿痛,遂就诊于秦安县医院,未行特殊治疗,又就诊于天水市人民医院,治疗效果良好(具体不详)。目前发热。体温38.2℃,未诉特殊不适,今为进一步诊疗遂来我院。门诊以“急性腹膜炎”收入我院。患者自发病以来神志清、精神可、夜休可、小便无明显异常,大便一次,体重无明显变化。 既往史:40年前因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术,术后未诉特殊不适,10年前因脑血拴在当地医院治疗,治疗效果良好,2年前在当地医院诊断为冠心病,自服药物治疗(具体药物不详)。效果良好。否认肝炎,结核等慢性传染病史,否认高血压、糖尿病史,否认食物、药物过敏史,否认手术史,否认输血史。 检查 体格检查:体温38.2℃,脉搏87次/分,呼吸20次/分,血压126/80mmHg。发育正常,神志清晰,精神可,查体合作。无其他阳性体征。 专科检查:腹稍膨隆,无局限性隆起、静脉曲张、胃肠行及蠕动波。左上腹部压痛,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未及, Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓音、移动性浊音阴性、肝区无叩痛。肠鸣音正常。约3次/分,未闻及血管杂音。 辅助检查 尿淀粉酶(天水市第一人民医院,2010-5-18):1540u; B超(天水市第一人民医院,2010-5-18):肝胆胰脾未见明显异常,腹腔内少量积液。 鉴别诊断: 1.胃十二直肠穿孔 隆起上腹部刀割样疼痛,可有面色苍白,出冷汗,脉搏细速血压下降,全腹压痛,反跳痛、腹肌紧张,立为X线片可见隔下新月状断离气体影。 2.急性胆囊炎 突发性右上腹部阵发性绞痛,伴恶心呕吐,右上腹可有压痛反跳痛肌紧张。血清转氨酶升高,B超可见胆囊增大、胆壁增厚甚至有双边征,及胆内结石光团 3.急性肠梗阻: 腹痛、呕吐、腹胀,停止自肛门排气排便,X线可见液平面及胀肠样,诊疗计划,积极完善相关检查,明确诊断,给予禁饮食,补液,对症及支持治疗。 护理问题及措施: 1.舒适的改变:疼痛 绝对卧床休息:可取屈膝侧卧位、禁食、胃肠减压,以减少胰腺的分泌,减少多胰腺及周围组织的刺激。尊医嘱给予抗胰酶腰。解痉药或止痛药。 护理问题及措施: 2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食等有关。 密切观察病情,每2到3小时巡视病人,记录病人代谢情况,谨防体液失衡。留置导尿,记录尿量。 3.营养失调:低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关。 维持营养素维持供给:观察病人的营养状况,如皮肤弹性,上臂皮皱厚度,体重等。禁食期间。根据医嘱给予营养支持。
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