急性心力衰竭急诊救治新观点傅研课件.pptVIP

心脏再同步化治疗CRT HF患者在接受了最佳药物治疗(OPT)而症状仍未改善的情况下考虑采用CRT； OPT应包括血管转换酶抑制剂(或血管紧张素受体阻滞剂)和β受体阻滞剂及利尿剂、洋地黄制剂，除非患者不能耐受； 符合以下条件：NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，伴心室内阻滞,QRS宽度≥120 ms，LVEDd≥55 mm，LVEF≤0.35 ClassI ，LevelA ClassI， LevelA 2008ESC 2009ACC/AHA指南更新中CRT应用指征与此相似 ICD ClassI ，LevelA 对于有心脏骤停、 室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有HF症状且LVEF降低的患者， 建议植入ICD作为二级预防以延长生存期 ClassI ，LevelA 与AHA/ACC Heart Rhythm Society (HRS)2008年机械辅助治疗指南一致 2009ACC/AHA 左室辅助装置LVADs 什么患者需要左室辅助装置 2008ESC 左室辅助装置LVADs 等待心脏移植的难治性心衰患者应考虑接受机械辅助装置治疗以作为术前治疗的过渡 不能接受心脏移植治疗的严重难治性心衰患者,尤其对已接受正规治疗但仍无法脱离静脉正性肌力药物的患者,应考虑采用植入式辅助装置作为永久性的机械辅助治疗措施 HFSA指南中明确指出以下患者建议接受LVADs治疗 Level B BNP及NT-proBNP无疑是目前鉴别呼吸困难原因最常用、最受关注的生物标志物。IMPROVE-CHF研究表明：NT-pro-BNP检测可提高AHF诊断准确性，减少急诊时间及60天内患者的再入院率。2007年又有研究显示BNP和NT-proBNP作为AHF的诊断工具在敏感度上是相同的。所以，2007年欧洲心血管杂志曾明确建议对于急诊怀疑AHF的患者，首先应该进行BNP或NT-proBNP的检测。但应注意BNP和NT-proBNP与性别、年龄、肥胖等因素有关，在老年、女性、肾功能不全、严重感染及急性肺栓塞时BNP和NT-proBNP会升高，在存在以上情况时应综合评价。同时有研究显示BNP或NT-proBNP结合其他临床资料综合评估较单纯检测BNP或NT-proBNP诊断敏感性增高。 * * NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性急性心力衰竭的患者中应该被尽早考虑，因为它能够改善临床症状包括呼吸困难。NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷。 NIV应该被谨慎用于心源性休克和右室衰竭的患者。 * ：测定BNP和NTproBNP有助于评估HF诊断不确定的急诊患者。测定BNP和NTproBNP对于危险分层有意义（证据级别A），增加了脑钠肽对舒张性心衰和收缩性心衰患者在总体临床评估中的“警示”作用。 近年发布的指南 ACC-AHA2009心力衰竭诊断与治疗指南更新 ＊重点内容 * 由于识别患者合并存在的临床状况对于指导治疗非常重要，推荐对下列可能的急性心衰诱发因素进行评价： 但如果心电 图完全正常，发生心衰尤其是收缩功能不全则几乎不可能（＜10％）。 急性心衰的临床表现反映其病情频谱，任何分类将有其局限性。急性心衰患者通常表现为六个临床 分级的一个。肺水肿可能会或不会出现复杂的临床表现。图 3 说明了这些病情的潜在重叠 恶化或代偿失调的慢性心力衰竭（周围水肿/淤血） ：通常有逐步恶化的治疗慢性心衰病史，以 及系统性和肺源性充血的证据。入院时低血压与预后较差相关。慢性心衰失代偿：推荐应用血管扩张剂和袢利尿剂。在肾功能不全患者中要加大利尿剂的剂量或是长 期利尿治疗。正性肌力药要在低血压或是机体有灌注不足的表现时应用。 ● 肺水肿：通常使用吗啡，特别是患者呼吸困难伴疼痛、焦虑时。在血压正常或偏高时可应用血管扩张 剂，利尿剂适用于容量负荷重或是液体潴留的患者。正性肌力药要在低血压或是机体有灌注不足的表 现时应用。气管插管和机械通气可使患者获得充足的氧供。 ● 高血压型心衰：容量负荷重或肺水肿的患者应该在监护下应用血管扩张剂和小剂量利尿剂。 ● 心源性休克：应用正性肌力药后血压仍然低于90mmHg 时建议补液（250ml/10min）。如果正性肌力药 不能恢复收缩压、机体持续低灌注，要谨慎的加用去甲肾上腺素。如果患者状况仍不平稳，可考虑应 用IABP 和气管插管，甚至可考虑置入左室辅助装置，特别是那些急性心衰可能逆转的有望下一步手 术治疗和康复的患者。 ● 右心衰：补液通常无效，要避免机械通气。当有机体灌注不足表现时要应用正性肌力药。要警惕肺栓 塞和右室心梗。 ● 急性心衰和急性冠脉综合征：所有急性冠脉综合征患者有心衰症状和体征时都应行超声心动检查，评 价心室收缩和舒张功能以及瓣膜功能，并除外其他心脏异常或心梗的机械性并发症。 肺水肿：患者表现为严重呼吸窘迫、急性气促及