心衰患者的血糖管理策略郭立新课件.pptVIP

心衰患者的血糖管理策略 心力衰竭与糖尿病 心力衰竭是终末期心脏病的临床表现之一，是严重影响患者生活质量，威胁生命的病理状态。 糖尿病在我国的患病率逐年递增，已经成为严重影响人们健康的主要疾病。 糖尿病与心血管疾病（包括冠心病、外周血管疾病、心力衰竭等）关系密切。 糖尿病与心力衰竭 糖尿病是心血管病的等危症 ?新诊断糖尿病患者的心血管病发病率明显增加，甚至达25％ 整个糖尿病人群的心血管病发病率高达50％，因心血管病死亡者占65％ 在心衰患者中，糖调节受损发生率达43％ 糖化血红蛋白（ＨbA1c）每升高1％，心衰发生的危险可增加8％～15％ 心衰患者的糖尿病发病率达20％，糖尿病合并心衰的发生率明显高于非糖尿病合并心衰者。 全国糖尿病患病率明显升高（2008年） 糖尿病引起心衰的机制 血糖越高，心衰发病率越高 心肌利用糖障碍 脂肪酸代谢增加 心肌细胞氧耗增加。 糖尿病时丙酮酸脱氢酶受抑制 糖和丙酮酸利用障碍、乳酸堆积和有毒性的脂质中间代谢产物堆积 干扰线粒体ATP的产生和细胞内钙离子的稳态 进一步损伤心肌功能。 高血糖 氧化应激增加 二脂酰甘油和蛋白激酶C激活增高 TGF-β表达增加,纤维组织增生 心肌变厚变硬,心室充盈受阻,心肌收缩力降低 心功能减退。 糖尿病引起心衰的机制 高血糖造成心肌功能障碍： 急慢性高血糖 心肌及血管壁基质蛋白的非酶糖化蛋白糖基化产物 活性氧增加 心肌细胞功能障碍及凋亡。 急慢性高血糖 损害微血管内皮功能 心肌劳损，牵张过度 心肌的顺应性下降 糖尿病时肾素-血管紧张素系统和交感神经系统激活、心脏重构、游离脂肪酸利用增加 糖尿病引起心衰的机制 糖尿病的并发症或伴发病 脂毒性导致心肌功能障碍： 糖尿病合并的脂代谢紊乱 过多脂肪酸堆积于心肌 心肌功能障碍 糖尿病微血管病变 糖尿病性心肌病：直接损害心功能 糖尿病肾病 ：肾功能不全可导致水钠潴留,从而引起心脏前负荷增加,从而影响心脏功能。严重肾衰可引起心衰。 糖尿病大血管病变 冠心病，肾动脉硬化，外周动脉硬化 糖尿病引起心衰的机制 胰岛素抵抗 高血压，肥胖，内皮功能障碍，内皮损伤，慢性炎性状态，高凝状态 心肌功能障碍 高血胰岛素 交感神经兴奋 心肌障碍或加重心衰。 水钠潴留 诱发或加重心衰 糖尿病并发高血压，肥胖本身就易引起HF并发症 糖尿病自主神经病变对心血管系统的影响 糖尿病时激素及细胞因子异常的影响 2型糖尿病的控制策略REACH STENO-2研究，综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件 如何评价血糖波动? 指南建议：不同作用机制的药物联合 GLP-1 在人体中的作用 GLP-1 通过多种作用机制降低高血糖 GLP-1 通过多种机制降低高血糖: 葡萄糖依赖的刺激胰岛素分泌的作用 葡萄糖依赖的抑制胰高糖素分泌的作用 延缓胃排空 改善β细胞功能 增加 β 细胞数量，增强其功能，促进胰岛新生（动物实验） 此外，GLP-1还可减少食物摄入，降低体重 心力衰竭时降糖药合理联合原则 增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，包括 低血糖 体重增加 水钠潴留 严重消化道反应 其它… 低血糖对心血管死亡的预测作用 应激时糖代谢的紊乱及处理 应激状态下高血糖的作用 入院时血糖情况影响预后 强化治疗与死亡率DIGAMI Study 的启示 强化降糖治疗保护缺血心肌发生凋亡 重症患者如何做到适度的降糖？ 各种降糖药的主要作用位点 常用及新型降糖药物的获益与风险 合并心衰的糖尿病的治疗 控制血糖，应注意避免可能加重心衰的药物。 积极处理相关合并症或合并症。ACEI或ARB是治疗糖尿病高血压的一线用药, 利尿剂与β受体阻滞剂可以短期、小剂量、联合用药。他汀类药物可作为调脂首选。 对糖尿病心衰的处理原则与对非糖尿病患者基本相同。 如果经ACEI、利尿剂、β受体