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手足口病诊疗指南2010年 丁明副主任医师 手足口病 手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿 　一、临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天 (一)普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹 手部皮疹 足部、臀部、腿部皮疹 口腔疱疹 (二)重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 　　1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 　　2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 　　3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 全身的大理石斑 全身的大理石斑2 下肢的皮疹 肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体） 二、实验室检查 (一)血常规。 　　白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 　　部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血气分析。 　　呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 　　 二、实验室检查 (四)脑脊液检查。 　　神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 (五)病原学检查。 　　CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查。 　　急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 三、物理学检查 (一)胸X线检查。 　　可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 　　神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图。 　　可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 　　无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 肺部的X线表现 中枢神经系统改变（主要以脑干、脊髓灰质损害为主） 四、诊断标准 (一)临床诊断病例。 　　1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 　　2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 　　极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 　　无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 四、诊断标准 (二)确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 四、诊断标准 (三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： (1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列情况之一者 　　①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 　　②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 　　③休克等循环功能不全表现。 五、鉴别诊断 (一)其他儿童发疹性疾病。