急性左心衰的诊治课件.pptVIP

急性左心衰的诊治 目录 概念 流行病学 急性左心衰的常见病因 急性左心衰的病理机制 急性左心衰的临床表现 急性左心衰的实验室辅助检查 急性左心衰的严重程度分级 急性左心衰的诊断步骤 非心源性肺水肿和左心衰的鉴别 急性心衰的诊断与评估要点 左心衰的治疗目标 急性左心衰的一般处理 急性左心衰的药物治疗 概念 急性左心衰：急性发作或者加重后左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，心肌负荷加重，造成急性心排血量急骤下降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增大引起肺循环充血，而出现急性肺淤血、肺水肿，并伴有组织灌注不足和心源性休克的综合症。 流行病学 美国：心衰首诊15%-20%，大部分为原有心衰加重，住院死亡率3%，60天死亡率9.6% 中国：因心衰住院的心血管病患者占16.3-17.9%，平均年龄63-67岁，60岁以上患者为60%，心衰病种主要为：冠心病，风心病，高血压病 急性左心衰的常见病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死或损伤 ACS 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物致心肌损伤与坏死（抗癌药或中毒） 急性左心衰的常见病因 急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流或原有反流加重，如细菌性心内膜炎所致，二尖瓣主动脉瓣穿孔，二尖瓣腱索或乳头肌断裂 高血压危象 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包填塞 急性舒张性左心衰（多见高血压控制不良） 急性左心衰的病理机制 急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死 急性心肌缺血 原有慢性心功能不全在缺血发作或其他诱因下出现 急性左心衰的病理机制 血流动力学障碍 心排血量↓血压相对或者绝对下降，以外周器官灌注不足，导致器官功能障碍和末梢循环障碍→休克 左室舒张末压和肺毛细血管楔压（pcwp）↑ → 低O2 血症， 代谢性酸中毒，急性肺水肿 急性左心衰的病理机制 神经内分泌激活 交感神经和RAAS长期过度兴奋，使多种内源性神经内分泌和细胞激活，加重心肌损伤心功能下降和血流动力学紊乱，又反过来激活交感神经和RAAS兴奋 心肾综合症 心衰和肾衰常并存，并互为因果，这种状态为心肾综合症 急性左心衰的病理机制 慢性心衰的急性失代偿 稳定的慢性心衰短时间恶化 药物治疗的依存性 心肌缺血 严重感染 各种心律失常 肾功能损伤 急性左心衰的临床表现 基础心血管病史 诱发因素 慢性心衰药物治疗缺乏依存性 心脏容量负荷过重 严重感染 严重颅脑损伤或剧烈精神心理紧张与激动 大手术后 急性心率失常：室速、室颤、房颤、室上速、窦缓等 支气管哮喘发作 高心排血量综合症 负性肌力药物（异搏定、地尔硫卓、β-受体阻滞剂） 老年舒张力减退 酗酒 嗜络细胞瘤 急性左心衰的临床表现 早期表现 原心功能正常者出现原因不明的疲乏或运动耐力减退，及心率增加15-20b/min 劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧 检查： 左室增大 舒张期奔马律 P2↑ 两肺底湿罗音 可有干湿罗音和哮鸣音 急性左心衰的临床表现 急性肺水肿 起病急骤 突发严重呼吸困难，端坐呼吸 躁动不安及恐慌 呼吸可达到30-50次/min， HR↑ 心尖奔马律，闻肺满布湿罗音及哮鸣音 急性左心衰的临床表现 心源性休克 持续低血压，收缩压降至 90mmHg，或者原高血压者，收缩压下降60mmhg,持续30min 组织低灌注状态 皮肤湿冷，苍白，紫绀 HR 110/min 尿量显著减少 20ml/h 或无尿 意识障碍，烦躁，焦虑，频死感，收缩压 70mmHg, 可出现抑制状态，淡漠，反应迟钝 血流动力学障碍 CI≤ 2.2 L/ min m2 pcwp≥18mmHg 低氧血症和或代谢性酸中毒 急性左心衰的实验室辅助检查 ECG X-ray 超声心动图：心肌结构，有无心梗，有无室壁运动失调，左室射血分数 血气分析 急性左心衰的实验室辅助检查 心衰标志物：B型利钠肽及神经末端B型利钠肽原的浓度略高，为心衰的客观指标 临床意义： BNP 100mg/L or N-T-pro BNP 400mg/L,心衰的可能性很小 BNP 400mg/L or N-T-pro BNP 1500mg/L， 心衰可能性阳性率90%以上 急性左心衰的实验室辅助检查 心肌坏死标志物 肌钙蛋白的 I or T: 意义，心肌劳损的特异性和敏感性高，心梗时可增高3-5倍 重症有症状心衰并存心梗，肌钙蛋白NT可持续升高 肌酸磷酸激酶同：心梗发病的3-8h升高，9-30h达高峰，动态升高为急性心梗的确诊指标 肌红蛋白：心肌损伤约5-12h达高峰，做为早期整段优于CK-MB, 特异性差 急性左心衰严重程度分析 Killip 法（用于心梗） 急性左心衰严重程度分析 急性左心衰的临床程度分级 急性左心衰的诊断步骤 非心源性肺水肿和左心衰的鉴别 急性心衰的诊断及