冠心病患者他汀应用临床病例讨论课件.pptVIP

* 他汀相关肝酶异常的转归： 他汀引起的肝酶升高，减量或停药，肝酶多能恢复正常；对于一过性肝酶异常，即使不调整剂量，70%也可自行下降；对于肝酶升高的患者，继续使用他汀，至今尚无引起肝衰竭的报道；使用大剂量他汀，无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关。 * 肌酶升高与他汀剂量没有明确相关性。 这张图显示了各不同剂量他汀，使LDL-C降低不同幅度与肌酶升高的关系。这些数据显示，有些他汀随着剂量增加及LDL-C降幅的增加，肌酶升高超过10倍正常上限的比例也增加。而这种相关性在立普妥和瑞舒伐他汀相对不明显。 * 来自美国的他汀肌毒性的报告率，该曲线根据美国FDA不良事件报告系统和IMS2003年2月的处方统计计算得出。除西立伐他汀横纹肌溶解比例相当高之外，其他的他汀对横纹肌的损伤都很小，相对很安全。（西立伐他汀已于2001年退出市场） * 有关肌损害问题，我们建议在临床工作中可遵循以下原则： 不一定要测定基线CK，肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定 若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量 若症状可以耐受，CK正常或轻度升高(＜5ULN)，可继续他汀治疗(维持原剂量或减量)。如CK中度或明显升高，则停用他汀 发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况 The recommendations from the NLA Statin Safety Task Force for patient monitoring are highlighted above. In contrast to the ACCHA recommendations, the task force recommends baseline CK only in high risk patients and symptoms monitoring thereafter with CK measurement only as symptoms arise. Faced with muscle symptoms and/or CK elevations it is important to first rule out other etiologies, specifically hypothyroidism which is a key cause for muscle aches and pains and increases the risk of developing myopathy and rhabdomyolysis. If intolerable muscle symptoms occur with or without CK increase, DC the statin and rechallenge after the patient becomes asymptomatic. 这里作了总结。 药物选择的一般原则。 三类调脂药物对血脂疗效比较。他汀降低胆固醇最强，是主要降胆固醇药物；贝特降低TG较强，是主要降TG药物；烟酸兼有降低胆固醇和TG作用，升高HDL-C最显著。 这是不同剂量他汀降LDL-C幅度比较，该数据来源于对164项他汀类药物研究的荟萃分析。从表中可以看到，立普妥和瑞舒伐他汀是2个降脂疗效最强的他汀，瑞舒伐他汀的降脂疗效较立普妥更强，立普妥80mg的LDL-C降低幅度为55%，瑞舒伐他汀80mg的LDL-C降低幅度为58%，但瑞舒伐他汀由于其安全性问题，未被FDA批准用于临床。FDA批准的瑞舒伐他汀的最大临床使用剂量不得超过40mg，而瑞舒伐他汀40mg的LDL-C降幅为53%，并未超过立普妥55%的最大降幅。因此，在目前上市的他汀中，立普妥提供的降LDL-C疗效是无法超越的。 另外，辛伐他汀最大剂量80mg由于其在A to Z研究中出现9例肌肉不良事件，目前其使用备受争议。 调脂药物总结 调脂药物总结 联合用药的有关情况，不主张他汀＋吉非贝齐合用。 联合用药的意义：增强降脂作用，全面调脂作用。 联合用药的不足。 联合用药的安全性监测。不过，他汀与依折麦布联合比较安全，依折麦布不经过肠道吸收入血，不经过肝脏代谢，与他汀无药物之间的相互作用。 高TG/低HDL-C时，非药物治疗很重要，冠心病患者如果TG不超过500mg/dl，仍要求先降低LDL-C。当LDL-C达标后，转向使次级目标达标。降低非HDL-C的药物可选用他汀、贝特或烟酸。该例患者可选用贝特或烟酸类药物。 病例来自临床实践，具有代表性。涉及冠心病血脂异常处理的主要方面。函盖血脂异常的检出，安全性监测，降脂目标确定，药