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颅内动脉瘤相关指南解读 背景 Hot Tip ISAT 随访了英国22个神经外科中心 1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809）治疗的病人 随访时长约10年至18.5年 术后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73） 生存依赖率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67） 生活质量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71） 背景 动脉瘤治疗理念进一步丰富 动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑  Hot Tip 2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》 Hot Tip 2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的多学科共识》 Hot Tip Hot Tip 2013年长海医院发布的《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》 背景 颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出 总的人群发病率2%-7% 地域及种族差异 40-60岁常见 背景 aSAH致死、致残率高 10%-15%直接猝死 首次出血死亡率35% 再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾 对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可 背景 开颅夹闭与血管介入治疗 2002年ISAT结果发布 证实了血管介入治疗的有效性 颅内动脉瘤诊断 临床表现多样，缺乏特异性表现 偶然发现 头痛 眼睑下垂 高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA） 吸烟、酗酒、高血压、性别因素 家族性颅内动脉瘤病史 遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症 颅内动脉瘤诊断 临床表现典型 剧烈爆炸样头痛 头痛不明显（少数不典型） 怀疑aSAH 头颅CT、MRI、腰椎穿刺 确诊 头颅CTA、MRA、DSA 环中脑出血 环中脑出血是一种良性SAH 头颅CTA和DSA可明确诊断 2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致 DSA明确诊断 破裂动脉瘤的治疗 一旦破裂尽早手术治疗 后循环动脉瘤行介入治疗 大脑中动脉动脉瘤争议较多 巨大血肿建议行手术治疗 血管痉挛建议行介入治疗 Hunt-hess 分级高、高龄患者建议行介入治疗 技术上推荐行介入治疗 未破裂动脉瘤的治疗 症状性动脉瘤都应积极治疗 动脉瘤体积增大——动眼神经麻痹 少量渗血——前哨性头痛（10%-43%） 动脉瘤的大小与破裂出血充满争议 ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（7mm） 日本SUAVe表明5mm与5-10mm无统计学意义 长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,7mm的动脉瘤占70.3% 韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，71.8%7mm 未破裂动脉瘤的治疗 5mm的颅内动脉瘤 动脉瘤的形态（不规则、子囊） 位置（前、后交通，后循环）（海绵窦段） 颅内多发动脉瘤 家族性动脉瘤 长期口服抗血小板药物 心理压力（焦虑、抑郁等） 未破裂颅内动脉瘤的治疗 开颅夹闭与血管内治疗 ISAT结果发布 技术允许优先选择血管内治疗 血管内介入治疗策略 气管插管全身麻醉是首选麻醉措施 常规全身肝素化，加压滴注冲洗微导管 未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物 破裂动脉瘤抗血小板药物无统一规范 术前3h或术中负荷剂量抗血小板药物不会增加动脉瘤破裂风险 血管内介入治疗策略 重建性治疗 单纯弹簧圈栓塞安全有效、复发率高（ISAT） 支架辅助降低复发率，增加缺血风险 术后复发与再出血率与瘤体大小、即刻栓塞程度、动脉瘤部位（后循环）有关 以即刻致密栓塞动脉瘤为目标 非重建性治疗 载瘤动脉原位闭塞和近端载瘤动脉闭塞术 前交通、基底动脉顶端动脉瘤（BOT）4%-15%缺血 难治性动脉瘤如末梢、假性、夹层动脉瘤等 动脉瘤的复发 大复发 （瘤体显影、弹簧圈压缩） 再次治疗 小复发（瘤颈少量复发） 间隔3-6个月再次随访 再治疗的风险低于首次治疗的风险 两次介入风险之和仍低于开颅手术 SAH后CVS CVS严重影响aSAH预后 SAH后3d即可出现，持续2-4周 DSA是诊断CVS金标准 腰穿、脑室、腰大池外引流，尼莫地平 CVS药物无效及CVS继发神经障碍 球囊成型术或抗CVS药物灌注 术后随访 颅内动脉瘤患者危险因素多 遗传、血流动力学、高血压、烟酒等 动脉瘤术后患者终身随访 动脉瘤随访策略个体化 复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即刻致密栓塞等因素有关 影像检查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA Hot Tip 2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》 颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国） aSAH的诊断基本一致 CT、MRI、腰穿、CTA、DSA 颅内破裂动脉瘤的治疗 尽早手术（开颅或夹闭） 动脉瘤的完整夹闭和完全栓塞