复旦大学课件难治性哮喘治疗的研究进展精美医学课件.pptVIP

难治性哮喘的诊断和治疗 复旦大学附属华山医院呼吸科 陈小东 哮喘的定义 支气管哮喘(bronchial asthma,哮喘)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 诊断标准Diagnostic criteria 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息，气急，胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性［一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml］；③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。 复合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 鉴别诊断 Differential diagnosis 1.?心源性哮喘 氨茶碱， 禁 吗啡、肾上腺素 2.??喘息性慢性支气管炎 3. 支气管肺癌?? 4.???肺嗜酸粒细胞浸润症 5.异物吸入 哮喘规范化治疗： 长期治疗的概念（为什么？）。 根据病情分级制定治疗方案，选用合适药物。 以临床哮喘控制作为治疗目标（ACT、ACQ）。 定期评估（控制、部分控制、未控制）决定升级（4W）或降级（12W）治疗。 哮喘管理目标 ① 达到并维持哮喘症状的临床控制； ② 保持正常活动，包括运动； ③ 保持肺功能尽可能接近正常水平； ④ 预防哮喘急性发作； ⑤ 避免药物不良反应； ⑥ 预防哮喘导致的死亡。 哮喘临床控制 ①最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状； ②哮喘发作次数减至最少； ③无需因哮喘而急诊； ④最少（或最好不需要）按需使用?2激动剂； ⑤没有活动（包括运动）限制。 ⑥PEF昼夜变异率20％； ⑦最少或没有药物不良反应。 难治性哮喘的定义 临床上经过多种常规平喘药物的治疗后症状仍难以达到临床控制，或出现药物过量的副作用。 这部分病例被称之为难治性哮喘。 难治性哮喘的比例 Names for difficult asthma Severe refractory asthma Difficult to control asthma Difficult to treat asthma Brittle asthma Severe asthma Steroid-resistant asthma Steroid-dependent asthma 难治性哮喘如何诊断？ 国内外尚没有一个统一的诊断标准。 难治性哮喘诊断标准 英国胸腔学会(BTS)、欧洲呼吸学会(ERS)以吸入激素治疗后的临床反应作为主要诊断指标。 BTS 认为： 每天吸入丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)800μg或氟替卡松( FP)500μg，需要LABA及其他辅助治疗者，不管临床有无症状，就归为难治性哮喘。 难治性哮喘诊断标准 ERS则认为：儿童每日吸入 800μg、成人每日吸入 2000μgBDP或是相当剂量的其它吸入型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用快速支气管扩张剂每周使用在3次以上者称为难治性哮喘。 难治性哮喘诊断标准 ATS的标准： 在排除其他导致哮喘加重的因素后，符合一条以上的主要标准加二条次要标准即可诊断： ①需要持续应用或接近持续应用(1年中超过50%的时间)口服激素治疗； ②需要应用大剂量吸入型激素治疗，如倍氯米松超过1260μg/d、布地奈德超过1200μg/d或氟替卡松超过880μg/d。 ATS难治性哮喘诊断标准 次要临床指标 ①除需要持续应用激素治疗外, 还需要使用长效β2 肾上腺素受体激动剂、茶碱或抗白三烯类药治疗； ②每日或近乎每日均需要使用短效β2 肾上腺素受体激动剂缓解症状； ③持续的气流阻塞( FEV1 小于预计值的80%; 最大呼气流量日变异率超过20% )； ④每年急诊就诊次数超过1次； ⑤每年需要使用3次或3次以上的口服激素冲击治疗； ⑥口服激素或吸入型激素减量小于或等于25%即导致哮喘恶化； ⑦过去有过濒死的哮喘发作。 难治性哮喘的评估 诊断为难治性哮喘的患者中仅仅有23%为真正的“难治性” 需要评估难治性哮喘的四个方面： ①哮喘诊断