消化道应激性溃疡 ppt课件.ppt

注：低危7 分，低中危 8～9 分，中高危 10～11 分，高危12 分 任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染），急性、亚急性和慢性肝功能不全，慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和（或）其他后遗症，肝坏死或梗死，肝移植病史； 2. 包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症 3. 皮下注射普通肝素和剂量 ≤ 60 mg/d 的依诺肝素； 4. 血小板计数50×109/L，或 INR1.5 倍或 PTT2 倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量60 mg/d； 5. 需要相关内科药物治疗 * * woo hui Thanks * woo hui * * * * woo hui * 机械通气Mechanical Ventilation PEEP 静脉回流 前负荷 心输出量（CO） 血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮活性-儿茶酚胺 肺炎性细胞因子释放-肺-体循环 内脏灌注 PEEP: Positive End-Expitatory Pressure 呼吸末正压 VT: Tidal Volume 潮气量 Neil Stollmen,David C Metz J of Critical Care 2005:20:35-45 +VT 临床表现 * woo hui * 呕血、便血、黑粪 无症状 胃部不适、胃胀痛 为危重症状掩盖 极少发生穿孔 应激因素去除，病变可能愈合 * woo hui * 内镜特点 病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔 * woo hui * * woo hui * 发病特点 病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克 * woo hui * 诊断 内窥镜检查 * woo hui * * woo hui * ICU患者179例（Schurew 1984） 死亡率 明显上消化道出血 64% 无出血 9.5% * woo hui * * woo hui * GI bleeding No bleeding %Mortality 100 80 60 40 20 Mortality rates associated with upper gastrointestinal(GI) bleeding in stress-related mucosal disease 预防 * woo hui * 快速转运、有效复苏 重症监护 组织供氧 维持酸碱平衡，容量管理 早期肠道营养支持 预防措施 去除应激因素 积极治疗原发病变 改善危重状态 * woo hui * 对应激性溃疡出血最重要的预防措施是治疗原发病并理想地改善病人的氧供和微循环 * * woo hui 肠内营养 中和腔内胃酸 保护粘液免疫 维持上皮完整 刺激粘膜血流 促进上皮更新 * woo hui * * woo hui * 抗酸药物 30-60mlQ1-2 h 碳酸氢钠 镁盐 铝盐 维持胃内 PH3.5 明显出血率15%-20% 5% * woo hui * 胃腔PH值变化的意义 PH值 作用 3.5 出血发生率 4.5 胃蛋白酶失活 5.0 99.9%胃酸中和 8.0 胃蛋白酶破坏 Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40 应激性溃疡预防用药临床获益与伤害之间的平衡仍然未知，而的确存在这一临床平衡点 * woo hui * 应激性溃疡的预防与感染性并发症之间的关系存在一定争议：特别是呼吸机相关感染性并发症（IVAC）和难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile，C.difficile）感染 * * woo hui 使用质子泵抑制剂的患者发生心血管事件的风险会升高，有人推测同时使用氯吡格雷和质子泵抑制剂会增加不良心血管事件发生的风险，但目前上缺乏相关的数据。 * woo hui * 目前国内外指南关于 SU 的危险因素及预防的推荐强度有所不同。 应激性溃疡防治专家建议2015版、2015 中华医学会