先天性心脏病非心脏手术的麻醉课件.pptVIP

先天性心脏病非心脏手术的麻醉处理 中南大学湘雅二医院麻醉科 李 李 教授 现代临床麻醉，患有先天性心脏病（CHD）的患者需行非心脏手术者越来越多，对麻醉医生带来了一些处理上的问题: ①CHD的解剖和病理生理复杂多样,麻醉处理原则各异。 ②CHD在非心脏外科实践中相对较少,处理这些问题的知识相对贫乏。 ③需要对CHD特殊病变和功能状态进行了解和评估,避免围术期可能出现的并发症。 目前已知的先天性心血管病有100余种,但临床上较常见者仅20余种.先天性心血管病的分类方法很多,可按解剖学进行分类,也可按疾病的血流动力学特点进行分类。 分类及病理生理变化 一． 紫绀 对麻醉医师而言,为了便于术中麻醉管理,对先天性心血管病可分为紫绀型和非紫绀型。紫绀型先天性心血管疾病通常存在右向左分流或以右为主的双向分流，非紫绀型先天性心血管病通常又分为无分流型和左向右分流型，一般以左向右分流者较常. 根据紫绀分类 紫绀型先天性心血管病 肺动脉瓣闭锁伴房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 法乐四联症 大动脉转位 单心室 三尖瓣闭锁 艾伯斯坦畸形 完全性肺静脉畸形引流 非紫绀型先天性心血管病 主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄 异常血管环 房间隔缺损 室间隔缺损 心内膜垫缺损 动脉导管未闭 大动脉共干 主动脉肺动脉间隔缺损 二． 根据其血流特征 : ①肺血流增多,肺循环容量和压力负荷过多:如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、部分心内膜垫缺损(PECD)、冠状动脉起源异常、大动脉转位、肺静脉畸形引流、动脉共干、单心室等。肺血流增多往往存在左向右的分流,为了维持正常的体循环血流,增加心输出量,心室容量负荷增加,心脏储备下降。肺血流的增加,导致肺血管的增粗,可压迫大小气道,增加左房容量和压力;左房扩大可阻塞左总支气管;左房压的升高,肺淤血,使间质和肺泡水含量增加,肺顺应性下降;后期可因肺血管的渐进性病变,导致肺动脉高压。 非心脏手术时的心脏外科情况: CHD进行非心脏手术一般存在三种心脏外科情况:未进行手术者、根治术后和姑息手术后。不同的状态对麻醉医生有不同的要求。虽然CHD手术能改善病人的血流动力学状态,但很少达到完全正常的心血管解剖和生理状态。前两种情况麻醉医生多有所了解,而姑息性手术术后,仍有明确的循环异常,可发生或继续存在心律失常、心功能不全、分流、瓣膜狭窄或返流等,而非心脏手术医生常不了解患者的特殊病变。 心肺功能受损有较大危险的临界指标 慢性缺氧(SaO275%)肺/体血流比2/1左或右室流出道压力差50mmHg肺血管阻力升高红细胞增多症(Hct60%) 从实用目的看，麻醉中左向右分流增加在大多数情况下更具临床意义。除非循环从体循环大量窃血导致全身低血压及冠脉灌注不足，左向右分流一般都能耐受。而右向左分流一般伴有某种程度的氧饱和度降低，相对难以代偿，也是麻醉中常发生的问题。 CHD非心脏手术的麻醉处理： 全面了解病史、体检和有关其它检查,评估心肺功能： 一、了解病史 首先通阅病历，应重点询问和检查CHD患者的心肺功能状态,应详细了解病史，记录儿童体重、身高、体温、血压、心率。了解有无过敏史、医疗史、麻醉史、本次住院用药治疗情况。有些患儿术前可能用多种药物，如地高辛、利尿剂、抗心律失常药、β受体阻滞剂、血管活性药、抗生素等。麻醉医师应了解正在服用的药物种类和剂量，近期停用的药物种类和时间。用利尿药的患儿麻醉后常出现低血钾，麻醉中应考虑到这些因素。 （一）?? 紫绀 对紫绀型先天性心血管患儿，应了解紫绀是静止时出现还是活动后出现，有无蹲踞史及昏厥史。紫绀型疾病的患儿易有缺氧发作，多在活动量过大或某些刺激时发作，表现为患儿口唇、皮肤严重青紫，口吐白沫、神志不清、昏厥、四肢抽动。紫绀型患儿还易并发心力衰竭、感染、心律失常等。此型患儿血液中细胞增多，红细胞比积、血红蛋白增高，严重者红细胞比积达60%，血红蛋白达250G/L。因此，血液粘稠度高，易形成血栓。此外患儿由于长期处于低氧血症，易引起代谢性酸中毒，对麻醉的耐受性较差。 (二)心力衰竭 在患先天性心血管疾病的小儿或婴儿中发生心力衰竭者较常见，患有巨大心室间隔缺损、肺静脉畸形引流、大动脉转位或心室间隔缺损合并动脉导管未闭的患儿，其心衰发生率较高。患儿在心衰时内源性儿茶酚胺增多、心率增快。病情严重时常出现呼吸急促、精神萎靡、血液循环时间延长、胃肠等内脏充血、肝脏肿大。 （三）?? 肺动脉高压 肺动脉高压常见于肺血流增多的先天性心血管疾病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、完全型心内膜垫缺损等，其发生率和严重程度与缺损的性质有关。巨大室间隔缺损患儿常在婴儿期或刚进入幼儿期肺血管阻力即进行性增高。肺动脉压增高时，右心室