住院医师规范化培训课程抗菌药物合理应用课件.ppt

抗菌药合理应用思路 传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）阴性杆菌 泛耐药阴性杆菌 ，如新近报道的“超级细菌” 泛耐药菌株 近年来，在国内某些大的教学医院出现了对常用抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药菌（PDR） 主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌中的0.3～5％ 定义为：对第三、四代头孢、β－内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感的菌株称为多重耐药菌（MDR） 对上述五类抗菌药物全部耐药的称为泛耐药菌 对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR） 超级细菌 最新英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过医疗旅行整容和外科手术的病人身上发现了一种特殊的细菌。这种细菌能产生一种罕见酶，名为新德里金属β内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1，简称NDM-1)，使细菌能破坏许多抗菌药，从而具有广泛的耐药性，人被感染后很难治愈甚至死亡 而产NDM-1的基因能进入大多数细菌的DNA线粒体中，因此耐药性易迅速传播，可使其他细菌也产生相同的耐药 其实耐药的细菌并非新事物，它们一直存在并且随着人类滥用抗生素而显示出强大的耐药性，在这场特殊博弈中，人类是超级细菌的幕后推手 产NDM-1细菌的发现 2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E敏感 该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之间，此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院 这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，研究人员根据患者感染地命名这种酶为NDM-1 超级细菌耐药概念 超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列： MRSA/VRSA VRE MDR-PA,PDR-AB ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1菌） β-内酰胺酶 产NDM-1细菌敏感性 全球产NDM-1菌流行情况 传播方式 医院内感染 污染的医疗器械; 污染的医疗用品; 污染的手 跨国传播 跨国医疗旅游 产NDM-1菌感染临床特点 产NDM-1细菌主要表现为多重耐药，致病力与敏感细菌没有差别 主要引起医院感染；有社区感染报道 感染危险因素： 危重患者，入住ICU 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 插管或侵袭性操作 免疫抑制 呼吸机应用 …… 产NDM-1菌感染临床特点 主要感染类型： 泌尿道感染 伤口感染 医院肺炎 呼吸机相关肺炎 血流感染 导管相关感染 感染表现没有特别之处 碳青霉烯治疗感染无效，提示该类细菌感染可能，需要及时进行检查 治疗方案 轻、中度感染： 敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等 也可联合用药，如氨基糖苷类+环丙沙星、环丙沙星+磷霉素等 无效患者可以选用替加环素、多粘菌素 重度感染： 根据药物敏感性测定结果； 选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药（如替加环素+多粘菌素、替加环素+磷霉素、替加环素+氨基糖苷类、碳青霉烯类+氨基糖苷类、碳青霉烯类+多粘菌素、喹诺酮类+碳青霉烯类等） 应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案 2009年中国CHINET细菌耐药监测 主要地区14所教学医院收集43670株 KB法药敏，CLSI 2009版判断结果 G＋ 29%, G- 71% MRSA 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4% 肠杆菌科产ESBLs比例2009 大肠杆菌