结外NKT淋巴瘤的诊疗课件.ppt

结外NK/T淋巴瘤的诊疗 概述 结外NK/T细胞淋巴瘤［extranodal natural killer(NK)/T-cell lymphoma,ENKTL］是WHO2008年发布的关于淋巴造血组织肿瘤新分类中的一个独立类型。大部分恶性细胞来源于 NK细胞(CD2+ ，CD56+ ，胞质CD3ε+ 及EBV+ )，但也有很少一部分来源于表达EBV+CD56- 的细胞毒性 T细胞，约占恶性淋巴瘤的2-10%。 在亚洲国家以及部分南美洲国家中发病率高，约占总发病人数70%以上，而在欧美国家发病率低，仅占21%左右。 以面部中线部位的破坏为特征，并与EBV密切相关，好发于中青年男性。男女患病比例为2-3.3:1 ，中位年龄为45-50岁。 临床特征 2008年WHO分类中，成熟NK细胞肿瘤被分为2个亚型：ENKL（鼻型）和侵袭性 NK细胞白血病。 NK/T细胞淋巴瘤主要是结外型且大部分为鼻型。然而，ENKL 可能还存在鼻外表现。ENKL（鼻型）常常局限于上呼吸消化道，包括鼻腔、鼻咽、鼻窦、喉咽和喉。鼻外亚型最常受累或转移的部位包括皮肤、睾丸和胃肠道。发病率约3:1。 ENKL最常见的临床特征包括肿块病变导致的鼻塞或鼻出血。如发生在皮肤，可表现为结节溃疡和粘膜红斑等;如发生在胃肠道可引起腹痛、肠梗阻，甚至肠穿孔。 还有极少数病例发病时即表现为全身播散，多数病例伴有B症状(6个月内不明原因的体重下降＞10%; 原因不明的发热; 盗汗) 和嗜血细胞综合征(1.发热;2.血细胞减少;3.肝脾肿大;4.骨髓增生减少或增生异常; 5.肝功能异常) 。 两者骨髓累及率低，中枢神经系统侵犯少见。 与鼻型患者相比，大部分鼻外型患者为疾病晚期（68%vs27% ），肿块5cm(68%vs12%) ，超过2个鼻外病变部位（55%vs16% ），LDH水平升高（60%vs45%）和B症状（54%vs39%）。 ENKL（鼻型）的预后较好，5 年OS 率（42%vs9%）较高，中位 OS（19 个月vs. 4 个月）更长。 根据国际T 细胞淋巴瘤项目的结果，所有 ENKL 患者的 5 年总体生存（OS）率为 32%，中位 OS 约为 8个月。 诊断 组织病理学特征 弥漫性淋巴瘤浸润、血管中心性、血管破坏性生长模式，导致组织缺血和坏死，以及粘膜部位溃疡。淋巴瘤细胞多种多样，但是通常为中等大小或小细胞和大细胞混杂在一起。 诊断活检中坏死很常见，而且很可能会延误诊断。活检样本应当包括病变的边缘，以便增加包括活性组织的机会。即便是在没有明显受累的区域，多次鼻咽活检也有可能是有效的检查方法。 典型免疫表型 CD20-、CD2+、胞浆 CD3ε+(表面CD3-)、CD7+、 CD8+、CD45RO+、CD43+、 CD56+、 T细胞受体(TCR)αβ-、TCR-、TCRγδ+、TCR和Ig 基因通常是生殖细胞系（NK细胞谱系）EBV-EBER+。 已经报告Ki-67表达可用于预测 I/II 期ENKL（鼻型）患者1.2。高Ki-67表达（65%或更高）与较短OS和无病生存期（DFS）相关。 在多因素分析中，发现Ki-67 表达及原发受累部位是总体生存期（OS）和无病生存期（DFS）的独立预后因素1。 确诊必须依赖于组织病理学检查和充分的免疫表型分型。 EBV 感染始终存在，应当通过EBV 编码RNA 的原位杂交技术（EBER-ISH）测定。如果EBER-ISH 结果为阴性，则提示应进行血液病理学检查以鉴别诊断。 检查 体检：对鼻咽部受累做完整ENT 评估（包括韦氏环），并评估睾丸和皮肤。 检测：血细胞计数、白细胞分类、血小板计数、生化常规、血清尿酸、以及乳酸脱氢酶（LDH ）水平。 检查：胸部、腹部和盆腔增强CT扫描，或带诊断质量CT的PET -CT扫描。除了鼻腔、硬腭和颅前窝的专用CT扫描，初始检查还必须进行鼻咽部MRI 扫描。如果考虑使用含蒽环类药物或蒽二酮方案，应对患者进行MUGA扫描或超声心动图检查。 推荐进行骨髓活检和穿刺。诊断时骨髓受累并不常见，且仅见于不到10% 的患者中。 形态学检查为阴性的活检标本需要进行EBER- ISH 检测，如果为阳性，则考虑为受累。 EBV DNA病毒载量与临床分期、疗效以及低生存率间有着很好的相关性1.2。EBV DNA 6.1x107拷贝/mL 或更高与无病生存期短相关。 对于选定的病例有助于诊断的检查：育龄期妇女进行妊娠试验、讨论生育问题和精子储存、HIV检测 计算NK/T细胞预后指数 国际预后指数（IPI ）--ENKL 患者的使用受到限制。 Lee 等人根据一项包括了 262 位患者的大型回顾性多中心研究提出了ENKL（鼻型）患者的一个专用预后