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护理安全警示教育 1 人民医院 窦有莉 护理安全相关概念 安全：没有危险、不受威胁、不出事故 护理安全： 是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。 护理安全重要性 保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证 3 我们不可能在没有安全的情况下拥有质量！！！ 4 鲶鱼效应 挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗志。 5 发生在身边的事（1） 1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带回来未及时执行，11:00患者输液完。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐，若有不适立即报告，15:00患者无恶心，呕吐，未予用药。 6 发生在身边的事（4） 5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日下午在腰麻下行囊肿切除术GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医生带入手术室。 9 发生在身边的事（5） 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更换敷料。 10 发生在身边的事（6） 20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予0.9％NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为4ml/h.于7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为0.4ml/h. A班护士胡彦未及时巡视病房 P班护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流管妥善固定，测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家属说明取得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病情变化。 11 发生在身边的事（7） 17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位医生王鹏霄后医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索45mgBid.排时间为13:30-21:30复核时未仔细查对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时，发现氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30和16:00静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给予退药处理。 12 病例（1） 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。 13 病例（2） 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可