指南 0804郑州PPT课件.pptVIP

* * 2007年ACC/AHA/ESC NSTE-ACS临床指南解读 北京大学第三医院 张福春 心脏病医生的观点 我们的目标是改善ACS病人的健康 在过去几年里尝试发展更好的药物，特别是抗血小板制剂和抗凝药物，以及PCI 实际效果是改善作用很小 ACS的处理: Much Work Still To Do 内容 NSTE-ACS 指南变化 指南要点 避免误诊 急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 不稳定型心绞痛 NSTEMI 心肌梗死 NQMI Q波MI 新版指南的变化 危险分层（一系列无创检查）－确定治疗策略 高危：早期有创策略 低危：保守（无创）策略 危险分层－临床治疗策略的关键：分层三 无创的心肌缺血诱发试验（负荷试验、心电图或心肌核素检查） 无反复发作胸痛 无心衰 初次或再次ECG未见异常 肌钙蛋白未升高 不推荐常规采用侵入性评估手段 新版指南的变化 强调二级预防 使用ACEI及ARB 不再建议使用大剂量抗氧化维生素制剂（β胡萝卜素、维生素E、维生素C及叶酸） 强调戒烟的重要性 新版指南的变化 强调强化降血压和调脂治疗的重要性 LDL-C应100mg/dl，理想值为70mg（80）/dl 血压应140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病的患者应130/80mmHg PCI术前他汀治疗 ARMYDA-ACS：170例ACS的患者，随机分至PCI术前12～24小时安慰剂组和大剂量阿托伐他汀治疗组（80 mg），然后在PCI术前即刻再给予40 mg阿托伐他汀。PCI术后，所有的患者均接受40 mg/d的阿托伐他汀长期治疗 结果：在1个月的随访中，阿托伐他汀组只有5%的患者有心肌梗死发作，需要再次PCI或CABG，或者出现死亡，而安慰剂组高达17%。 多因素分析： PCI术前应用大剂量阿托伐他汀治疗可降低上述主要心血管事件的联合危险性88% (P=0.004)。 新版指南的变化 强调强化长期抗血小板治疗的重要性 －药物洗脱支架术后应用氯吡格雷抗血小板治疗至少1年以上 新版指南的变化 建议绝经后女性停用激素替代治疗 UA/NSTEMI患者住院期间停用非甾体抗炎药 应用肌钙蛋白生化标志物反映心脏损伤 应用脑钠肽作为心脏风险分层的工具 新型心肌标志物：提供更多预后信息 有助于诊断，对预后评估 常规应用：肌红蛋白、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T/I和脑钠肽（BNP） 新型心肌标志物：①生长分化因子（GDF）-15，缺血再灌注后GDF-15从心肌释放入血，预测NSTEMI患者1年死亡率的独立指标；②其他有望预测NSTEMI的初发和复发。 新版指南的要点 初步评估 急诊心电图：就诊10分钟内 胸痛患者分层： 非心源性/肯定ACS/可能ACS/慢性心绞痛 肌钙蛋白 可能ACS患者：负荷试验 ACS可能性低者：冠脉CT ACS诊断问题 “The Big Five” 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 食道疾患 气胸 其他:心肌炎，心包炎，带状疱疹，心律失常，焦虑状态，不典型胸痛 ACS诊断问题 “ST-T改变” 急性冠脉综合征 肺栓塞 高血压 胆道疾患 “TNT”:心肌炎，肾功能衰竭，假阳性 新版指南的要点 早期处理 CCU：血流动力学不稳定或症状持续者 β受体阻滞剂：就诊24小时内口服 停用除阿司匹林外的非甾体抗炎药 吗啡：I类→IIa类 新版指南的要点 抗血小板治疗 尽快并终身使用阿司匹林，对其过敏或不耐受者应使用氯吡格雷 考虑保守或早期有创治疗而CABG可能性小者，应二者联用 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂：替罗非班 抗血小板治疗 ALBION研究:氯吡格雷600 mg要比300 mg起效更加迅速，血小板抑制作用更强 普拉格雷（Prasugrel）:TRITON-TIMI 38临床试验，13 608例拟行PCI的中高危ACS患者。接受普拉格雷（负荷量60 mg，维持量10 mg/d）或氯吡格雷（负荷量300 mg，维持量75 mg/d）治疗，直至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后15个月。结果显示，普拉格雷组的主要终点事件（心源性死亡、心肌梗死或卒中）显著低于氯吡格雷组（9.9% vs.12.1%， P=0.0004）。但普拉格雷组的TIMI 重度出血显著高于氯吡格雷组（2.4% vs.1.8%，P=0.03） 替罗非班 ELISA-2:328例NSTEMI患者随机分配接受阿司匹林加600 mg氯吡格雷，或阿司匹林加300 mg氯吡格雷加替罗非班治疗。早期有创策略 30天随访：与双重抗血小板治疗组相比，三重治疗组的心肌梗死发生率有临界性的减少，两组分别为46%和57%（P=0.052）。观察到两组的出血事件无显著差异。 三重抗血小板药物相对于双重抗血小板药物可能有额外优势。