抗心律失常药物分类作用机制幻灯课件.ppt

抗心律失常药物分类作用机制和用法 药物一直是防治快速心律失常主要手段， 奎尼丁应用已近百年， 普鲁卡因胺50年历史， 60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中广泛应用。 80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使Ⅰ类药物发展到了顶峰。 90年代初，CAST结果公布，注意到心肌梗死后伴室性期前收缩，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少， 但总死亡率上升。 注意抗心律失常药物治疗效益与风险关系，注意Ⅲ类药物的发展。 表1 抗心律失常药物分类 抗心律失常药物作用机制 I类药物： 阻滞快钠通道， 降低0相上升速率（Vmax）， 减慢心肌传导， 有效地终止钠通道依赖的折返。 I类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ia、Ib和Ic类。 此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别， 结合/解离时间常数〈ls者为Ib类药物； ≥12s者为Ic类药物； 介于二者之间者为Ia类药物[5]。 I类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。 对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感， 尤其Ic类药物，易诱发致命性心律失常 [心室颤动（室颤）、无休止室性心动过速（室速）]。 长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短， 降低缺血心肌的复极离散度， 提高致颤阈值， 由此降低冠心病猝死率[6]。 此类药物以阻滞ⅠK为主，偶可增加ⅠNa-S， 使动作电位时间延长。 钾通道种类很多，与复极有关的有ⅠKr、ⅠKs超速延迟整流性钾流（ⅠKur）、Ⅰto等， 它们各有相应的阻滞剂。 胺碘酮是多通道阻滞剂， 除阻滞ⅠKr、ⅠKs、ⅠKur、背景钾流（ⅠK1）外， 也阻滞ⅠNa、Ⅰca-L， 目前它是一较好的抗心律失常药物， 不足之处是心外副作用较多， 可能与其分子中含碘有关。 ⅠKur只分布于心房肌，对心室肌无影响， 开发选择性ⅠKur阻滞剂用于治疗房性心律失常，是Ⅲ类药物开发方向之一。 胺碘酮、氨巴利特（ambasilide）对ⅠKur有阻滞作用[10]。 曾用于防止室速、室颤电复律后复发， 但复苏后表现低血压，加上目前药源不足，现已少用。 目前已批准用于临床的Ⅲ类药有： 胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、 多非利特、伊波利特。 它们延长房室结有效不应期， 有效地终止房室结折返性心动过速， 减慢房颤的心室率， 也能终止维拉帕米敏感的室速。 负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用。 抗心律失常药物用法 （一）Ⅰ类药物 1. 奎尼丁(硫酸奎尼丁（0.2g/片）) ： 房颤与心房扑动（房扑）的复律、 复律后窦律维持 危及生命的室性心律失常。 因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。 奎尼丁复律前，先用地高辛或β受体阻滞剂减缓房室结传导， 给了奎尼丁后应停用地高辛，不宜同用。 新近发生的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%～80%。 上述方法无效时改用电复律。 复律前应纠正心衰、 低血钾和低血镁， 且不得存在QT间期延长。 奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速发生在服药最初3d内， 因此复律宜在医院内进行。 治疗室速可先给负荷量15mg/kg， 静脉注射（静注）速度不超过50mg/min， 然后以2～4mg/min静脉滴注（静滴）维持。 为了避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应有另外一个静脉通路，可随时滴入多巴胺， 保持在推注普鲁卡因胺过程中血压不降。 用药时应有心电图监测。 应用普鲁卡因胺负荷量时可产生QRS增宽， 如超过用药前50%则提示已达最大的耐受量， 不可继续使用。 静注普鲁卡因胺应取平卧位。 口服曾用于治疗室性或房性期前收缩， 或预防室上速或室速复发， 用药为0.25～0.5g、1次/6h， 但长期使用可出现狼疮样反应， 已很少应用。 连续应用24～48h后半衰期延长,应减少维持量。 在低心排血量状态， 70岁以上高龄和肝功能障碍者，接受正常负荷量，维持量为正常的1/2。 毒性反应: 语言不清、 意识改变、 肌肉搐动、 眩晕和心动过缓。 应用过程中随时观察疗效和毒性反应。 神经系统副作用: 如眩晕、震颤、运动失调、 语音不清、视力模糊等。 有效血浓度与毒性血浓度接近，剂量不宜过大。 副作用: 恶心、呕吐、 眩晕、焦虑、口干、 头痛、视力模糊等。 静注1～2 mg /kg，10mg/min静注， 单次最大剂量不超过140mg。 副作用为室内传导障碍加重， QRS波增宽，出现负性肌力作用， 诱发或使原有心衰加重， 造成低心排血量状态，进而室速恶化。 相对禁忌或慎用 心肌缺血、 心功能不全 和室内传导障碍者。 （二）Ⅱ类药物 1. 艾司洛尔（esmolol）： 静脉注射剂，250mg/ml，系25%乙醇溶液