失血性休克课件_13.pptVIP

在初步诊断同时最重要的步骤 迅速开放中央静脉通路（推荐双腔、14G）。 要求立即开始液体治疗。 同时做CVP监测。 做ABP监测。 * 在电镜下：两个内皮细胞之间的连接，在给与P物质后，间隙增加，白蛋白等有形成分渗漏到间隙，为了减少水肿，需要给一些分子量稍大的胶体并且更重要的是能够适当抑制过度的炎性反应； * 重症监护医学2002年 对照三种容量替代药品：佳乐施, 羟乙基淀粉, 林格氏液在治疗严重感染和感染性休克中的作用。 左半图证明了佳乐施与羟乙基淀粉具有相同的扩容效力和持续时间，并且均强于林格氏液。 右半图数据表明三种容量替代药品，在大型动物试验中具有相同堵漏结果（无统计学差异）。 * 2003年Brandstrup发表在医学年鉴上的文章：胃肠道手术术后，患者体重增加3Kg十分普遍，其原因是大量的晶体液输注；在她的研究中：严格限制晶体液的病人预后要优于常规晶体液治疗者。 * 之后，在麻醉镇痛杂志Moretti，的研究说明：给择期非心脏手术术后病人，使用胶体，可以减少术后的PONV（post operation Nausea and Vomit) 以及整体的预后 * 所以我们通常认为：晶体液适合主要用于补充生理需要量，不适合用于改善微循环灌注；微循环的改善要更多的依靠胶体液 * * 胶体的种类繁多，但不同的胶体有着不同的特性，在微循环和毛细血管漏方面的表现也不同 * * 体温控制 严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。 失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象， 回顾性研究显示低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率[130]。 推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。 未控制出血的失血性休克复苏 是失血性休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。 未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停[155]。 Krausz MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg 2006, 1:14-19. 近年的大量基础研究证实 失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍； 血压升高后,血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血； 血液过度稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供； 并发症和病死率增加。 Krausz MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg 2006, 1:14-19. 限制性液体复苏（延迟复苏） 即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。 动物试验表明限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血量及并发症。 Stern SA. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Curr Opin Crit Care, 2001, 7:422-430. 有研究比较了 即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压90mmHg)死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高。 回顾性临床研究表明 未控制出血的失血性休克患者现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的患者。 Sampalis JS, Tamim H, Denis R, et al. Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma, 1997, 43:608-15. 另一项临床研究 发现活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70或100mmHg并不影响患者的病死率，其结果无差异可能与患者病例数少、病种(钝挫伤49%、穿透伤51%)、病情严重程度轻和研究中的方法学有关,其限制性复苏组的平均收缩压也达到了100mmHg。 Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitatio