二院外科部损伤韩刚.ppt

全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。 最危急的病例，首先要积极地进行心肺复苏，其中解除气道梗阻是其重要的一环。 其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。 如无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位。腹内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急。 腹部以外另有伴发损伤 已发生休克的内出血者要积极抢救，力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术。 在积极的抗休克下仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。 空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多属失液造成的低血容量休克，一般应在纠正休克的前提下进行手术。 伴有感染性休克因素而不易纠正者，也可在抗休克的同时进行手术。 对空腔脏器破裂者应用足量抗生素当属必要。 休克的处理： 气管内麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸。 麻醉选择 胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前均应先做患侧胸腔闭式引流，否则在正压呼吸时可发生危险的张力性气胸。 不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。 常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。 切口选择 开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。 肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。 决定探查顺序时可以参考两点： ①术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤， 就先探查哪个脏器； ②凝血块集中处一般即是出血部位。 若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。 腹腔内出血的处理 必要时，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。 腹腔脏器探查 肝、脾等 实质性 器官 十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜 胃 盆腔脏器 显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺 探查中发现出血性损伤，应随时进行止血；发现肠管穿孔，可用肠钳夹住防止更多肠内容物漏出，继续探查，最后进行修补。 也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。 原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。 腹腔脏器探查 下列情况应放置引流： ①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者； ②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者； ③有较大裸露创面继续渗出者； ④局部已形成脓肿者。 术后只需短暂引流者，可选用烟卷引流；需较长时间引流者，宜用乳胶管；若估计引流量很多（如肠瘘、胆瘘、胰瘘），需放置双套管进行负压吸引。 留置引流 腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，此时如进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。在这种情况下，“损伤控制性手术（damage control surgery, DCS）”应运而生。 损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期的确定性手术的进行。 损伤控制性手术（damage control surgery, DCS） 简洁复苏后快 速止血和控制 腹腔感染 重症监护和 复苏，纠正生 理功能紊乱 实施确定性手术 腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段： 病例分析题 病例分析题 男性，21岁，因与人争执被踢到右季肋部，感觉右上腹胀痛，偶有右肩痛，伴恶心，无呕吐。 提示：查体：体温37.0℃，血压125/75mmHg，心率86次/分，呼吸16次/分。患者无意识障碍，配合查体。右上腹肌略紧张，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，无移动性浊音。 正确答案有1个或多个 第1问 为明确诊断、判断伤情并指导治疗，此时下列哪项检查应优先采用 A 胸部平片 B 腹部平片