医药卫生9应激性消化性溃疡综合征张继红2010课件.ppt

应激性 消化性溃疡综合征 宜昌市中医院消化内科张继红 应激性溃疡(SU)的定义 应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状，是最具有外科意义的一种急性胃黏膜病变 严重应激因素引起的消化道粘膜病变(多发性的胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦少见） 糜烂、溃疡、出血甚至穿孔等 SU的同义词 急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 应激性溃疡的病因 1.严重创伤 使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤、大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。 2.长时间低血压 如休克、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭等。 3.药物使用 如抗癌药物和类固醇激素治疗后，阿司匹林、消炎痛等的长时间使用。 4.其他因素 如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等。 SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障（微循环障碍、上皮屏障功能） 粘膜屏障 粘膜血流量（降低致粘膜缺血坏死） 细胞更新（减慢削弱粘膜屏障） 前列腺素（抑制胃酸分泌及促进上皮细胞更新）表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁…… SU的发病机制 —— 胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加正常PH高于7.2低于6.5胃粘膜的损害） 幽门螺杆菌（急性胃炎、急性溃疡？） 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加（胆盐除阿司匹林酒精排第三对胃粘膜损伤） 炎性介质的作用（缺血的作用下） 应激性溃疡发病情况 SU上消化道出血的发生率 应激性溃疡的发病情况 ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75~100% - 有临床意义的出血: 1.5 ~ 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血) 内镜特点 病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 病变深度: 累及粘膜下、固有肌层、浆膜层 外科临床常见应激因素 脑外伤、烧伤、中风 严重创伤、大手术 感染、休克 多脏器功能不全 严重心理应激 神经外科疾病与应激性溃疡(SU) 与应激性溃疡相关的神经外科疾病 严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病 SU在神经外科疾病中的发病率 高血压脑出血 36.0% 林学壬 1997 高血压脑病 26.9% 王昌华等 脑血管疾病 30.2% 张淑君等 缺血性脑中风 65.0% Machfoed MH et al 1993 严重颅脑损伤 40％－80％ 颅脑损伤与SU SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9分的患者SUB发生率超过17％ 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50％ 颅内肿瘤与 SU 多见于下列情况 脑干肿瘤，尤其是延髓受累者 鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者 肿瘤累及基底节 术后伴有严重颅内高压者 脊髓损伤与SU 脊髓损伤的SU发生率2~20％不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4~ 10天为高峰 颅脑手术前后胃内pH的变化 肝胆外科应激性溃疡的常见原因 大手术创伤：肝癌、胆管癌、门静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 严重的梗阻性黄疸 腹水、电解质紊乱 肝胆疾病应激性溃疡的机制 梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害 粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍 胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜 手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克 发病率 总发病率：5.56%（12/216） 伴有梗阻性黄疸病人的发病率： 7.44%（9/121） 严重肝功能不良（B级以上）的发病率： 6.94%（5/72） 常见并发症 如胃排空延迟和大量胆胰漏，前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重应激 药物影响 肝硬化者肝脏解毒功能下降，大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素 普通外科疾病与应激性溃疡 普外科中SU易发手术 普外科中SU易发手术 普外科中SU易发手术 普外科SU发生的特点 发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关 诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似 后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理，肠道积血易诱发肝性脑病 SU