2010 ARDS的机械通气治疗（RT培训）课件.ppt

ARDS的有创正压通气治疗 病例 患者，男，56岁 确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科 既往无心肺疾病 入院后间断发热，最高体温达39℃ 经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染” 为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU 查体：T 38.5℃ P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。 给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，血气分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指数 90.5。 胸片 双肺弥漫性肺渗出影 诊断：急性呼吸窘迫综合征 ARDS，acute respiratory distress syndrome 定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭 病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成 ARDS病因 ARDS的病例生理改变 ARDS诊断依据 有ALI/ARDS的高危因素 急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 低氧血症：ARDS氧合指数≤200 胸部X线检查显示两肺浸润阴影 PAWP ≤18mmHg或临床能除外心源性肺水肿 ALI与ARDS ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段 ALI代表早期和病情相对较轻的阶段 ARDS代表后期病情较严重的阶段 诊断区别在于：200ALI氧合指数≤300 病例 6月20日3am，患者大便后突然出现大汗淋漓，HR 108次/分，BP 154/72mmHg，RR 56次/分。 无创正压通气，CPAP 10cmH2O，FiO2 1.0，监测SpO2 87%。 立即气管插管 ARDS气管插管指证 经常规治疗病情无好转 严重的氧合障碍：FiO250%，PaO260mmHg 严重的呼吸窘迫症状 出现呼吸性酸中毒 机械通气模式的选择 A/C SIMV PSV SIMV+PSV … 选用PSV模式 人机协调性较好 呼吸频数，RR 56 次/分 烦躁 如何选择和调节参数？ ARDS患者机械通气的目的 改善氧合和通气 PEEP FiO2 MAP VE 缓解呼吸肌疲劳 正压通气支持 降低呼吸机相关肺损伤的发生？ 呼吸机相关性肺损伤（VALI） VALI对肺组织的影响 机械通气与VALI、MODS ARDS肺组织病变特点 ARDS与VALI ARDS是VALI的高危因素 而VALI又促进ARDS病情的加重 形成恶性循环 减少VALI —肺保护性通气的实施 限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤 潮气量的调节 应用PEEP，减少肺萎陷伤 PEEP的调节 肺保护性通气策略 临床转归 小潮气量通气 通气策略的设计 plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天） 病死率的比较 ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究 PEEP的生理学作用 扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 改善通气血流比 改善肺组织顺应性 减少呼吸机相关肺损伤 PEEP对ARDS肺组织的影响 PEEP的并发症 肺过度充气 加重VALI 对循环的影响 PEEP的选择方法 FiO2-PEEP递增法 低位拐点法 顺应性法 最佳氧合法 目前无研究证实，何种选择方法最佳！ 设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变 局灶性改变—肺内源性ARDS 弥漫性改变—肺外源性ARDS 弥漫性肺损伤对PEEP的反应 局灶性肺损伤对PEEP的反应 病例：PSV模式 参数的初始设置 △PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 监测 呼吸仍然窘迫，RR 53次/分 VT 400ml，Ti 0.5 s SpO2 87% HR 110次/分，BP 130/70 mmHg PSV参数的调节 原参数 △PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转 调整后 △PS 16cmH2O PEEP 14cmH2O ETS 15% FiO2 1.0 半小时后PSV更换为P-A/C 主要目的 延长吸气时间 增加通气辅助 初始参数设置 PC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次/分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0 监测： RR 35~44次/分 VT 400~450ml SpO2 90%~100% P-A/C模式条件下氧合变化 胸片改变 PCV模式改善氧合能力优于PSV 延长吸气时间 增加平均气道压 6月23日 患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至85%，考虑“感染性休克” 给予大量补液后，氧合仍不能改善，