2016年4季度质控查房不良事 件分析.pptVIP

1.2 腕带佩戴流程 1.2 腕带佩戴流程 1.加强护士思想重视，科室培训相关案例，通过灌输概念、抽查实际操作等方法改变护士身份核对方式，使用开放性双向核对法＋查看腕带信息等2种以上方法核对患者身份。 2.加强环节管理： 请假回家患者床头悬挂特制标识。 外出患者除了在医生处请假外，护士站应该备有当日请假患者名单，详细交接班。 外出患者床单位铺盖保护薄膜避免他人污染床单位、防止交叉感染。 加强陪护管理，评估患者，不需要陪护者请出病房。 为陪护人员提供专用的竹床、陪护躺椅等设备，避免陪护躺卧他人病床。 4. 不良事件上报制度--相关影响因素 一、人为因素：上报百害无一利。 1.工作繁忙、耽误时间。 2.害怕被领导批评、被处罚，名誉受损，害怕被同事报复。 3.缺乏对报告系统的了解，缺乏报告意识。 4.缺乏对护理不良事件的判别能力。 二、报告系统原因：报告程序保密性不高。报告系统不完善。 三、医院管理因素： 1.院内无医疗安全文化氛围，医级管理者不重视。 2.科室护理管理者处理差错事件方式保守。 3.管理组对报告处理不及时、分析不到位。 4.对漏报无有效监管方法。 5.缺乏报告的激励约束机制。 4. 不良事件上报制度--产生背景 医疗质量是医疗工作的核心 医疗安全医疗工作的永恒主题。 国内安全工作面临很多问题形势依然严峻。 国外重视研究使用医疗“灰色信息”，英美日等国鼓励建立自愿性的外部通报制度。 临床方面实行警讯制度，指导和规范医疗行为，被认为时改善病人医疗安全的最基本且重要措施之一。 三甲评审、JCI评审均要求上报不良事件。 4. 不良事件上报制度--意义 有效避免医疗缺陷。 是医院进行医疗责任保险的前提。社会、患者和医生都有积极作用。 有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。 4. 不良事件上报制度 4. 不良事件上报制度--处理原则 人谁无过？过而能改，善莫大焉。 对事，不对人。没有人愿意故意犯错。 先从流程与系统层面寻找问题，解决问题、预防问题再次发生。 重视每一件小事，透过小事预防大事。 把不良事件报告管理提升到文化理念的层次，使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为。 放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛刻文化。 注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，分享经验教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现。 4. 不良事件上报制度--护理上报范畴 积极上报不良事件，共创医院安全文化 连续几年看来报告比较多的是骨三、内一、外一、外三、内二，其他科室相对少一点，我们很感谢相关科室能积极上报。但分析这两年的上报情况不难发现，有些科室比较偏科，就是说只报告一些看似无关痛痒、护士责任不明显的事件，大家跟我一起看看下图。 每年排在前几位的都是拔管、跌倒这类事件，就我工作这些年的经验，临床上发生的输液、口服药、标本类的差错应该也不少，不会得到一年仅仅一例这样的数据。这说明我们的漏报情况还是很多，这与科室管理者的理念、处理不良事件的态度、护士的想法、工作繁忙、上报事件的问题没有得到有效解决等等诸多因素有关。在这里我再耽误大家一些时间，与大家一起学习一下不良事件上报的相关内容，希望以此改变大家的想法，提高上报率。 最主要因素是大家对不良事件上报这项工作的意义缺乏了解、有抵触情绪，改变大家的想法才是关键。这里我用一点时间带大家了解一下不良事件上报制度的产生背景和它的作用。 总所周知医疗质量 当前安全工作面临很多问题形势依然严峻。多年来我国各级卫生行政部门、医疗机构和医学专业学会为了提高医疗水平，做了很多尝试。 国外医疗行业普遍重视研究和使用医疗“灰色信息”，英美日等国鼓励建立自愿性的外部通报制度，在临床方面实行警讯制度，指导和规范医疗行为，被认为时改善病人医疗安全的最基本且重要措施之一。 通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷。专家们认为，通过信息技术的使用，可以有效降低医学错误。 医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提。医疗行业时高风险产业，而医疗责任保险具有适法性、公正性和预防性，无论对社会、患者和医生都有积极作用。 医疗不良事件的全面报告，有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。关于信息技术的使用与我们医院护理工作息息相关的大家能想到吗？比如说危机值上报软件，在非正常值之外的电脑自动分析报告相关科室护士，提醒医生及时查看。如医生下达药物医嘱时，药量过大过小，系统也会自动提醒医生药物剂量过大，这能减少很多因为疏忽造成的差错事故。 四季度