重症瓣膜外科治疗.pptVIP

 重症瓣膜病的外科治疗 重症瓣膜病的定义不太确定。这里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作为重症瓣膜病： 1.左心室扩大（ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm）； 2.严重的左心室功能不全（EF≤0.40或FS≤0.25）； 3. 伴有肝、肾功能不全； 4.伴有严重的呼吸功能不全； 5.合并心源性恶液质者。 术前准备 尽可能的纠正患者心脏和其他重要脏器的功能 改善全身情况 一、心理准备 讲明手术的必要性和可能存在的风险 出现危险时我们采取的措施， 增强患者接受手术的信心和决心 同时交代以下情况： 1）如何进行腹式呼吸 2）练习在床上解大小便 3）有气管插管 4）练习咳痰的方法。 二、术前检查 除各项常规检查外，注意以下几个方面的检查： 1）肺功能检查 2）45岁以上患者必须行冠状动脉造影检查 3）肺动脉重度高压、三尖瓣重度关闭不全患者，行同位素肺灌注扫描、肺血流时间检查， 4) 右心导管检查 三、术前各系统的准备 一）：心血管系统 1.注意休息 2.强心剂的使用 地高辛0.25mg，每日一次 3.利尿剂的使用 4.血管活性药物的使用 硝酸甘油类 扩张周围静脉 硝苯吡啶类 扩张周围小动脉 硝普钠,开博通 β-受体阻滞剂 5：心律失常的治疗 洋地黄 β-受体阻滞剂 可达龙 用法为，冲击剂量为5～10 mg/kg， 分3～4次给，然后600 mg/24小时静 脉维持，3天后改为口服200 mg Tid , 200 mg Bid , 200 mg Qd，2星期后停药。 利多卡因 慢心律。 二）：呼吸系统 1）术前进行腹式呼吸锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸训练仪或吹气球训练多次，以提高肺活量 2）加强强心、利尿治疗 3）有慢性阻塞性疾病导致呼吸功能重度不全者，给予间断吸氧、应用血管扩张剂和一氧化碳治疗 4）有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗 5）心源性的胸腔积液，少量时不予处理，中到大量时可行胸腔穿插抽液，少量多次输血浆和蛋白等。 三）：其他系统 1：泌尿系统 术前Bun和Cr轻度增高的患者(≤超过正常值50%)，手术对肾功能不会有太多影响，注意避免应用损伤肾功能的药物即可 肾功能不全的患者，术前应查明原因并对症治疗，术中提高灌注压,注意肾保护 术后可能行腹膜或血液透析或血液过滤。 2.消化系统 严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能，术前注意有无消化道出血和肝功能异常。 有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。 肝功能轻度异常可不影响手术，而中度以上则应进行保肝治疗，待好转后再行手术。 3.中枢神经系统 有脑血管意外的患者应在病情稳定，心功能允许的情况下行手术治疗 术前应行脑电图、脑血流图和CT检查，以明确病情协助治疗 在脑血管意外的发病期和不稳定期除非急诊手术，一般不行手术治疗。 4.营养支持 5.极化液的使用 6.风湿活动的控制 术中处理 重症心脏瓣膜病患者由于病症较重，病情复杂，因此术中要认真对待每一个环节，仔细完成每一步操作，稍有不慎就有可能造成无法挽回的损失。下面就一些常见问题谈谈我的认识。 一、体外循环建好前预防严重心律失常 心功能较差、心脏明显增大，易产生严重的心律失常，特别是在麻醉诱导时。 主管大夫必须随同进入手术室 开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏。 当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时，应立即开胸心脏按摩，同时尽快建立体外循环。 二次手术的患者，估计心脏与胸骨后有粘连，消毒时将一侧股动脉处同时消毒备用。 如室颤，首先除颤心脏复苏。 如不能复苏，则一个大夫行胸前按压保证血压，另一人立即分离股动静脉，建立体外循环后，再继续操作。 二、常规体外循环建立时 重度主动脉瓣病变,主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉 万一缝穿出血较多时，将该缝线打结止血，在其外面再缝荷包或在其他地方缝 心脏太大，分离下腔时有困难，可先暂不分离下腔静脉，待体外循环转机心脏减压后后再分离 有左房血栓,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。 三、心肌保护 重症心脏瓣膜病患者的心肌保护尤为重要 主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚，在顺行灌注后可以采用逆行灌注的方法保证心脏得到充分保护 在心脏手术完成后开放升主动脉前，可采用温血灌注的方法以避免再灌注损伤。 四、左房血栓的处理及左房折叠 对于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意： 1）在建立体外循环时不要过多搬动心脏。 2）升主动脉阻断后再插左心吸引。 3）清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连 很紧，可只清除疏松的部